员工买不起保险

可是，考斯曼指出，即使公司提供保险，有些员工也选择不参加保险，因为他们每月仍然要支付昂贵的保险金。在实验室打零工的阿利斯就是这种情况。阿利斯是单身母亲，同时也是全时制的学生。

她说：“如果我购买个人保险，那我每个月至少要花700美元的保险费。假如我能得到每个月只需200～300美元保险费的保险，那倒还说得过去。可是，现在个人保险实在太贵，我真的买不起”。（《华府邮报》2006年12月1日报道：《美医疗体制健全，为何多人无保险》）

2007年马萨诸塞州，推行全民健康保险计划，这本是一件好事。州政府及地方政府花了数百万美元进行宣传，全民健保计划仍难实现。据《波士顿环球报》2007年10月报道，在过去18个月里，到麻州医院寻求“慈善性医疗照料”的人数超过12000人。照此看来，他们应该热衷于参加免费的或者获得补贴的健保才对，但是那些人里面参加健保的人数还不到三分之一，虽然麻州一直在积极推销本州的新健保计划。

当麻州试图达成其“全民健保”目标之际，这些问题表明麻州所面临的挑战。在全州，有数以万计具备申请州健保计划资格的州民，尚未参加该计划，虽然依据州法，假若他们不在2007年12月31日之前参加健保计划就会面临处罚。

健保计划推行难在何处？

1．移民怕接触官方

传播健保信息的官员说，移民怕跟政府进行任何的接触，纵使合法移民也一样，这是麻州各地移民社区参与健保计划的巨大障碍。

而一些境况不佳的长期居民也由于他们过于骄傲而不愿意申请州的协助。

根据“马萨诸塞蓝十字—蓝盾基金会”的一份调查报告，对于一些人来说，他们最迫切的需求是食物和居所，所以医疗保险只是其次。

也有另外一些人没注意到麻州花费了数百万美元宣传健保计划，他们很难搞清楚参加的程序细节，或者由于他们以前获得过免费的健保，现在不愿意为健保付钱。

2．无家可归者难申请

有些人不是非法移民，但丧失了身份文件，无法参加健保计划。

19岁的拉斯考特·保莉特具备获得全部健保津贴的条件，但是媒体访问他时，他根本不知道有免费的麻州健保计划。他说：“我没听说过这事，也没有任何人写信告诉过我。”拉斯考特是无家可归者，他患有气喘症，需要定期的健康照料。他说他想申请健保计划，但他担心他没有身份文件。他由于没有身份文件，也无法获得其他的社会保障。

他说：“我需要有出生证明文件，可是他们不会寄副本给我，因为我没有住址。”出生证明只是所需文件之一。他也不能回到父母家去寻求协助，他说：“我父亲关在监牢里，我母亲去世了。”

3．部分补贴计划乏人问津

到2007年10月底，麻州在说服低收入者参加州健保计划方面最为成功的一点是，收入低于15000美元的人可以免费参加州健保计划。现在已经有10多万人参加了“州健康照料计划”的全面补贴部分，包括很多自动参加的人。

可是，想要那些收入稍多一点的人参加州计划的部分补贴计划，稍微多付出一点加付款项，却非常困难。

2006年通过要求几乎所有居民参加健保计划的法律之时，估计麻州有50万人没有健保。

加布里拉跟丈夫何赛本来能在一家地方医院获得州补贴的免费医疗。然而，他们的收入增加到了州规定须自付不少费用的程度。于是他们累积了数千美元的账单，他们试图逐渐付清。她说：“受损的是中产阶级。”州方寄信通知他们需要支付部分健保费，可是他们担心每月要付600～700美元，因为他们还要支付房屋抵押贷款。但是，如果他们具备补贴加付款项的资格，他们其实每月只需付210美元。

麻州的健保计划不但遇到了“拦路虎”，即移民怕接触官方，老州民过于骄傲，中产者不愿多交费。“拦路虎”未解决，又遇到了“顶头风”，布什政府从2007年年初开始逐次宣布“医疗补助”的改变项目，改变的幅度很大。这一改变让马萨诸塞州每年多花1亿美元以上，而且会使得低收入者或残障居民更难获得健康照料。

布什政府把大把大把的美元用在战争和军事上，尤其陷入了伊拉克战争的泥潭，使联邦财政捉襟见肘，千方百计压缩国内开支。布什政府在2007年又提出联邦法规，计划再次减少“医疗补助”项目，这给麻州鼓励无健保儿童参加医疗补助计划带来负面影响。该项规定禁止麻州使用联邦经费支付公校职员协助儿童和家长申请医疗补助、协助他们找到适当的治疗，或用巴士运送他们上学或回家。布什政府这一法规，使那些潜在具备接受Mass Health服务资格的人和参加麻州新补贴健保计划的人，因此而失去进入该两项计划的通道，而被挡在门外，成了无医保的人。这两部分人的问题解决不了，麻州全民健保计划就很难实现。

从麻州的实例，我们便可了解那么多美国人无医疗保险的前因后果。（摘自《侨报周刊》2007年11月2日第96期、11月23日第99期的专题报道）

无医疗保险的美国人是生不起病的，因为美国的医疗费用超乎寻常的贵。据民福基金（Commonwealth Fund）2006年9月20日发表的报告指出，美国的医疗健康费用高于世界任何一国，但民众却得到仅为平庸的服务。从新生儿死亡率到癌症患者住院费等7个医疗服务项目当中，全美平均值不仅远逊于国内先进医疗中心的水平，而且不及其他工业国家。报告指出的主要问题有：民众就医时，医疗部门频繁使用昂贵设施，重复诊断，甚至同一医院，也是服务品质不一，缺乏相互沟通协调。使用电脑做记录和开处方的医生，在其他国家已占80%，但美国只有四分之一，其余则依赖耗资、耗时和容易出错的传统纸张方式。

医疗系统伙伴（Partners Health Care System）主任蒙根说，美国拥有世界领先的医疗服务和设备，可以也能够做得更好。

但绍恩认为，美国只在费用高昂上领先。全国医疗费占GDP的16%，比其他工业国家的中位费用多出一倍。

心脏病之类的疾病死亡容易预防，但在这些疾病的死亡率排名中，美国位居19个发达国家中第15位。法国表现最佳，每十万人仅死亡75人，美国则是115人。美国的新生儿死亡率为7‰，在23个接受测量的国家中最高，第二差是纽西兰，为5．6‰，冰岛最低，是2．2‰。

报告还指出，甚至有私人健康保险或医疗照顾（Medicare）的美国成人，所获的预防医疗照顾也不理想。（选自路透社2006年9月20日华盛顿电讯）

美国医疗费用不断攀升，与公私医院的恶性竞争也有一定关系。据《时代周刊》2006年12月报道，公私医院的竞争正在震荡全美医疗体系。医院管理层认为，医生把利润最高的医疗项目拉到自己私营的诊所中，留给公立医院的只剩下那些没有“油水”的项目，严重影响了公立医院中急诊治疗等容易亏损部门的正常运作。事实上不少大医院一直在用心脏手术等赚钱的项目补贴这些亏损部门。这种竞争还引发了另外一重效应，即人才流失。

大型公立医院的另一个竞争对手是流动手术中心，这些中心针对不需要住院治疗的手术或检查，比如结肠镜检查等。到2006年底，美国共有近5000家流动手术中心，比10年前翻了一番。

公立医院与私营专科医院之间的竞争并没有像人们预想中那样降低医疗成本。相反，人们花在看病上的费用却节节攀升。恶性竞争使得医院间互相攀比先进的医疗设备和豪华的医院设施，这是促使医疗成本上升的原因之一。他们不惜重金购买价值140万美元的CT扫描仪，添置价值220万美元的MRI（核磁共振检查）机。

据美国医疗保险咨询委员会一项调查显示，私营专科医院的涌现让心脏手术数量增长了6%，而心脏搭桥术则增长了9%。2005年，美国人在门诊扫描检查上的花费高达1亿美元，其中利润最高的CT和MRI检查比去年增长了25%。业内人士称，这些检查中有三分之一并非必须，医生建议患者去做不必要的检查，或者只需做一次时却要求患者做两次。

另一个原因来自美国的医疗保险制度。根据这一制度，保险公司一般以较低的水平来补贴那些超过护理和非手术治疗成本的手术，公立医保医院通常用手术的利润来补贴以上领域出现的损失。

据统计，由于来自医疗保险公司和人保企业的经费占医院收入的22%，医院因此进一步提高对医疗保险公司和企业的价格，以弥补损失。但增加的部分同样以增长保费的形式转嫁到了参保的民众身上。目前美国人在医疗保险上的花费相当于国内生产总值的16%，而且仍在以每年7%的速度增长。调查显示，私营医院收治的参保病人一般少于公立医院，因而不大会受限于医疗保险制度的补贴额度。加之治疗内容多为利润较高的项目，私营专科医院生意红火不足为奇。

面对生存危机，公立医院不甘示弱。私营医院医生无法把病人送到某些大医院接受住院治疗，还有一些强势的医疗机构利用关系把私营医院排除在医保定点医院之外。

医院间的恶性竞争最终引起政府有关部门的重视。美国国会以及有关部门已采取措施，遏制过多医疗检查开销。从2001年初开始，通用、西门子等医疗器械制造商将把此类检查的仪器成本降低20%，公共医疗保险和补助服务中心还将对复杂手术增加补贴。

尽管这些手段可以在一定程度上发挥作用，但它们并非直接针对私营专科医院兴起背后的经济因素。公共医疗保险机构从2007年起提高医生的诊疗费用。但美国医疗系统变化研究中心研究员豪格迈认为，即便如此，医生的手术所得仍远远超过诊疗费用。

另外，由于医生的薪水只与所提供的服务挂钩，而与患者是否康复无直接关系，医生当然会选择为患者提供更多医疗服务。公共医疗保险和补助服务中心正在考虑根据患者康复情况为医生发薪水，但这一改革的前提是利益的刺激要大于医生从手术等治疗过程中所得的收益，豪格迈说：“收益过少并不能改变医生目前的做法”。（摘自《新民晚报》（美国版）2006年12 月29日高路史文《美国公私医院PK害苦病人》）

美国名医多、高精尖医疗设备多，医疗费用也高，按理说，误诊应该很少，哈佛大学医学院教授顾鲁曼2007年3月出版一本新《医生是怎么想的》。新书中指出，美国每年因医生误诊而死的病人有九万人之多。

顾鲁曼的新书引起了读者和各大媒体的普遍关注。主要原因是顾鲁曼不仅揭开医药系统客观环境的帘幕，而且进入医生的内心，让人活生生看到他们的思考习惯，他们的偏见，以及他们一见到病人时根据预设立场而作的仓促诊断。更重要的是，顾鲁曼指出，在当前医药体制的现实环境中，对疾病进行诊断不能完全依赖医生，病人必须主动参与，与医生产生良性互相沟通，刺激医生作较周密的问诊，以减少误诊的几率。

为了探讨这个前人忽略的医疗误区，顾鲁曼走访全美一些声誉卓绝的各科顶尖医生，并且收集了许多令人毛发悚然的误诊案例。他指出，完全信任医生的传统态度已经无法适应现今的状况，因为医生误诊频繁的程度，已非一般人所能想象。

顾鲁曼说，在美国，就医求治的病人有15%到20%被误诊，冤枉接受不正确的治疗，换句话说，每五个病人，最高就可能有一个人被误诊。被误诊的病人案例中，有一半导致严重的健康伤害，甚至死亡，他估计，美国每年因医生误诊而死的病人有九万人。

为什么有那么多误诊呢？顾鲁曼在书中作了探讨：

1．先入为主轻率开方治疗

对一般人来，医药人员因技术上的疏忽而产生的错误是很容易了解的，例如放错了病人档案，把电脑断层扫描片（CT scan）张冠李戴，或者医生的字迹潦草难认，而让其他医药人员抓瞎，甚至医生在进行开刀手术后，把工具留在病人体内。一般人对这一类技术错误虽然时有所闻，却还不至于少见多怪，过分惊诧。

顾鲁曼说，圈外人难以想象的是，技术错误只占所有误诊案例的五分之一，绝大多数误诊，是由医生惯常的思考方式引起的，这种思考习惯使他们在见到病人的十几二十秒钟之内就形成先入为主的印象，然后经过简短而公式化的问诊后，就下结论，铁口论断，并且据以开方或治疗，完全没有再考虑其他可能的诊断选项。简单说，大多数麻烦的根源，是在医生的脑子里面。

2．中年妇女常被对号入座

问诊原本是医生进行诊断最先、也是最重要的一环，从理论上说，医生应该尽可能周密地对病人发问，仔细了解病人的病因。在以往家庭医生和病人的传统关系之中，病人可以在诊所中轻松从容的诉说他的疼痛，家庭医生也耐心而尽责地与病人沟通。但在目前节奏紧张、分秒必争的高度效率化的要求下，医生和病人的传统关系和沟通形态全然改观。

他说，医生不仅把许多个人的偏见带进问诊室中，而且脑子里可能早就有一套一套预设的刻板模式，使他在见到病人时“对号入座”。医生对病人刻板印象的形成，主要是依据病人的年龄、种族、或生活习惯，这使医生往往忽略去了解病人完整的病因。他指出，最容易使医生套用刻板模式的病人是中年妇人，往往在听了几个症候之后，就立刻诊断这个中年妇人是情绪紧张、焦虑和处于更年期，因而不再深究其他可能的疾病。

3．讨厌病人懒得细心诊断

在书中举的一个例子是，一位有三个子女的44岁妇人，经常腹泻和疲倦，医生让她接受一些检验之后，跟她说：“这一定是紧张造成的，因为你主理家事而让你觉得没有办法应付，紧张就跟着产生了。”但三年之后，在她的小肠中发现一个棒球那么大的癌症肿瘤。

除了医生对病人匆匆忙忙形成的第一印象之外，还有许多其他因素会进入医生的脑子而造成误诊，其中包括医生对病人主观的喜爱或讨厌。当医生觉得某个病人说话絮叨不休，索求无厌，要东要西，让他觉得十分憎恶，他很可能因此尽量少放时间在这个病人身上，避免和他面对面说话，不去听他诉苦，而这些诉苦很可能是正确诊断的关键。顾鲁曼在接受CBS晚间新闻主播凯蒂·库存瑞克的访问时说：“如果医生不喜欢你，他会把心关闭起来，这就为误诊打下基础。”

在访问中，他坦承自己也曾经因为讨厌一位女病人而发生误诊，他说：“她抱怨她的胸口正中很不舒服，而我的心情基本上是关闭的，我给她开了制酸的处方，就不再多想了，没料到真正的原因是她的心脏主动脉有破损。”顾鲁曼说，这位病人后来死了。

4．喜欢病人爱之过甚害之

让医生讨厌的病人被误诊，这种情形不难想象，但如果医生对某个病人极具好感，他也可能因为想要尽量减少病人的不适，径自决定不要让他接受其他额外的检查，这也可能错失真正的病源。

5．保健系统提高失误频率

顾鲁曼说，美国医药保健系统的现状对误诊的普遍现象至少要负起部分责任。他说：“匆忙和猛赶时间是医院和诊所的常态，它把医生的办公室转变成一条生产线，而使整个情况益发恶化。医生如果一只眼看病人、一只眼看钟表，他在认知上犯错的风险就大大增加了。”

医院和诊所的快速节奏，常使医生觉得他没有赶上当天预先排好日程表，而希望不要影响他诊病的效率，这种隐藏在内心的紧张情绪，往往会在言词和体语中表现出来。当病人感受到这种气氛时，他可能会受无形威胁而唯唯诺诺，决定尽量不要多给医生麻烦，整个问诊过程也就变得非常疏陋。

医院急诊室中的情况，也很容易成为进入医生脑中的因素。在忙碌纷乱的急诊病房中，有些病人处于高度危急和痛苦的状态之中，必须立刻接受治疗，不容延误，如果医生要进行仔细而准确的诊断，可能会为时已晚。在这种电光石火的紧急情况下，医生往往被迫仓促行事，也就为误诊开了方便之门。

6．医医相护导致一误再误

书中一个突出的案例是，一位年轻女子因腹腔不适而去看医生，被诊断是年轻人易患的厌食症。她在随后15年里，大约看过30个医生，都诊断她是厌食症，弄得她骨瘦如柴，几乎因饥饿而死，最后才发现，她只是患了一种非常容易治疗的自动免疫功能失常的疾病。顾鲁曼说，医生不仅很难为自己的第一次误诊翻案，而且，第一个医生所下的诊断，往往被以后接手的医生原单照收。

顾鲁曼对这个案例作了一个结语，他说，经过大约30个医生的误诊，最后，“有一位医生开始提出疑问，接着倾听病人的话，然后仔细观察，于是他对那个病人有了不同的想法。由于他这么做，他救了她的命。因为15年来，她患病的一个关键因素，被之前所有的医生都忽略了”。

了解医生是怎么想的，这对病人来说，是性命攸关的事情，因为他可以主动采取行动，减少医生对他误诊的几率。顾鲁曼在《医生是怎么想的》最后一章中，列举了一些病人应该注意的事项，可以帮助医生“想得多些，也想得正确一些”。

——如果看了医生之后，病症没有改善，应该再回去，把你的情形跟医生再说一遍，包括有哪些症候特别让你担心害怕。你可以直截了当问医生：你认为这会不会是癌症？是不是血管阻塞？或者，会不会是其他可能的严重疾病？这些问题，可以打开你和医生的沟通之门。

——问医生是不是应该对有些检验重新再做一次？别怕跟医生明说，核磁共振检查（MRI）有可能被误读，活体组织切片检查（biopsy）也可能出差错。

——“还可能有别的原因吗？”这是病人刺激医生思考最简单有效的问话，不要怕被回绝这句话。医生很容易把病人的问题套进一个普通而较不严重的情况，但未必正确。

——如果医生的诊断让你迷惑，不要怕问：“假如这个诊断不对的话，会有什么后果吗？”通常，如果症状与医生的诊断不能完全契合，错的大多是诊断。

——不要怕问：“我的问题只有一个吗？会不会还有其他病？”因为如果用一个诊断来包含你所有产生的症状，很可能会错失其他的疾病和身体的损伤。你可以把这种顾虑解释给医生听。

——要了解医生也是人，他的思考和判断也会受个人情绪影响。无论病人和医生变成好朋友，或者发展出负面的感觉，都可能影响医生的诊断。如果你发现医生有负面的态度，你可以考虑跟他沟通，或者另找医生。