第三节　生活质量评价

风湿病的主要表现为关节疼痛、肿胀，晚期关节强直、畸形和功能障碍，最终丧失劳动力，对患者的生理、心理、社会活动和日常生活等带来不良影响，严重影响患者的生活质量（quality of life，QOL）^［146］。风湿性疾病对患者的社会心理有较大影响，关节疼痛及功能障碍限制了身体活动，生活不能自理或需有人帮助，往往会使患者感到自主性及自尊心受损，导致情绪压抑^［146］；而长期服用类固醇类药物所引起的形象改变，如满月脸、肥胖、脱发，也会影响患者的自尊心。这种身体及心理状态的改变，常可导致人际关系的变化^{［147，148］}。因此，在风湿病的总体评价中必然要引入生活质量的评价。

现代医学模式的转变肯定了评价生活质量（QOL）的重要性，QOL被公认为评价患者整体功能康复的一个指标。传统临床观察指标不能完全表达患者的感受，因而不能替代QOL的评价。QOL作为一个多维的概念，包括了身体状态、心理、社会的良好状态、健康感觉以及与疾病或治疗有关的症状。QOL评价是一种综合评价体系，它不仅注重患者的生存数量，而且考察患者的QOL。它强调患者对自身的生理功能、心理健康、经济状况、家庭生活、工作状况和社会交往等方面的主观满意程度，因此它在一定程度上弥补了传统指标的不足。

一、QOL评价的概念及特点

1993年世界卫生组织生存质量评估组提出了“生存质量”的定义，即是指个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验^［149］。该定义强调了QOL是依从于每一个个体独特的生活体验，在不同的种族和文化群体中QOL的概念可以是不同的。QOL是全面评价患者躯体、心理、社会适应等方面总体健康状况的一个综合性指标，作为一项重要的观察指标，已广泛应用于随机对照临床试验和临床工作中。

QOL的评价之所以受到重视在于它具有以下突出的优点:

（1）QOL评价是新医学模式下评价患者需求和临床疗效的良好指标。根据测评结果可以针对患者个体在躯体、心理和社会方面的情况实行个体化的干预。能够帮助临床医生判断患者受疾病影响最严重的方面，从而对RA进行有效预防、治疗，还能在健康教育、社会福利系统的调整以及生活方式干预上取得积极的效果。

（2）QOL在临床上的应用，除了反映患者综合健康状况外，还可以用于药物疗效和治疗方案的评价与选择，有助于探索更加有效的药物和治疗手段，最终达到更好的治疗RA并提高患者的生存质量。

（3）在经济水平和医疗条件相对落后的地区，卫生资源缺乏，QOL评价可比较不同治疗方案后的患者生存质量，选择有效而价廉的治疗药物和措施，成为评价临床试验的几种治疗方案的成本———效益分析的一个重要方面。

二、中医对生存质量的认识

以整体观念和辨证论治为特点的中医学，早在几千年前就认识到了生存质量的内涵。譬如以“民以食为天”为文化背景而形成的中医理论，非常重视饮食在生存质量中所起的重要作用。中医认为，大小便是人体的糟粕，如果机体传导失职，导致大小便排泄失常，也会对人体的身体机能和心理状态造成严重的影响。因此大小便的正常与否，就成了考察人的生存质量的重要内容。中医四诊合参反映了患者的躯体功能、自我感受等生存质量的内容。辨证论治的过程则包含了患者心理状态、疾病症状和治疗副作用，与生存质量的内涵基本一致。中医在治疗疾病的过程中也非常重视生存质量，如《良方自序》中“古之治疗者，……而又视其老幼，肥瘠贵贱，居养，性术好恶，忧喜劳逸”和《内经》中“智者有余，有余则耳聪目明，身体轻强，老者复壮，壮者益治……此圣人之治身也”等记载，就强调了人的生存与居住环境、身体机能、生活活动能力、心理状态密切的关系，并且提倡不仅要长寿，而且要耳聪目明、身体强健、老者复壮。这种认识与当今的生理—心理—社会的医学模式是一致的。田建辉等^［150］认为生存质量研究与中医学有相同的理念，中医非常重视人的社会地位剧烈变动而引起情志失调在致病中的作用，即生存质量研究中较重视的心理因素。因此，中医治疗疾病，实际上是通过动态调整患者生存质量以达到“阴平阳秘”的目的，这与生存质量评判标准不谋而合。可见，中医学早就对于生存质量有一定的涉及。

三、生活质量评价研究的问题

生活质量评价已广泛用于中药治疗慢性疾病各个方面，但仍然存在着以下几个方面问题^［151］。

（1）复方制剂治疗慢性病对生活质量影响研究较多，而生活质量评价应用于单味中药、针灸、推拿对慢性病治疗临床研究并不多。

（2）辨证论治是中医治疗学理论体系的精髓，体现了中医药学从整体观出发对疾病规律的认识和临床诊疗水平。而现有中医药对慢性疾病生活质量影响的研究，尚没有将生活质量的变化与中医证候学变化联系起来，尚未形成中医药治疗慢性疾病的疗效、中医证候学特点及生活质量改变的综合评价体系。

（3）慢性疾病有着各自的临床特征，所以量表选择也不同。现有中医药学对慢性病治疗量表的选择，有些只是选用经国内专家改良了的疾病专表，亦有一些未使用任何量表，因此对生存质量研究结果的可信度必然受到影响。目前，尚未形成具有中医特色的生活质量量表。

四、RA患者QOL评价的必要性及可行性

近20年来，随着社会经济的发展和医学诊疗技术的进步，疾病谱发生了改变，慢性病和肿瘤等非感染性疾病成为影响人类健康的主要疾病。与此同时人们对健康的要求也提高了，不仅关心疾病能否治愈，生存期有多长，更加关心生活的质量。风湿病患者关节的肿胀和疼痛，不仅影响了日常生活和工作，不及时治疗还会引起关节致残。虽然有研究证实二线抗风湿药物能延缓关节的病变，阻止关节的畸形，但是这些有效的治疗药物都有一定程度的不良反应。长期采用非甾体类抗炎药对症治疗则可能会出现各种胃肠道不适，甚至诱发溃疡出血、穿孔等；若采用糖皮质激素治疗可能会出现血压骤升、血糖不稳、向心性肥胖、抵抗力下降、低钾、骨质疏松、骨缺血性坏死等副作用。所以，对风湿病这样一类慢性疾病，用病死率、患病率、缓解率、有效率等传统评价指标已不能真实地反映出患者对疾病的体验和治疗的综合反应，不能全面地评判干预措施的效果，最终不能满足人们对健康的新要求。故而，如何选择有效药物、治疗方法和确定适合的治疗剂量达到最佳疗效又使得不良反应最小，是临床医师必须面对的问题。

同时，对风湿病的生活质量研究发现［152，153］，采用生活质量表、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对136例RA患者进行焦虑和抑郁的评定，并与患者生活质量进行相关性分析，患者的SAS、SDS标准分均与关节疼痛、关节肿胀、关节压痛、生理功能、社会功能、健康自我认识能力呈正相关（P＜0．01或0．05）。结果提示RA患者存在一定程度的抑郁和焦虑情绪，以抑郁情绪为主，并与病情及生活质量存在相关性，RA患者生活质量下降是引起焦虑、抑郁情绪的重要因素。对57例AS患者的生存质量进行测评，内容包括生存质量测定量表简表（WHOQOL BREF）、疼痛目测类比法（VAS）、Bath强直脊柱炎功能指数（BASFI）、Bath强直脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）及整体指数（BAS－G）、症状分级评分、焦虑与抑郁自评量表（SAS、SDS），并进行相关分析。结果显示，57例患者生存质量及其生活环境、生理功能、心理状态、社会关系、自我健康评价各维度平均值均低于正常值，其中45．6%的患者生存质量平均积分＜60分；SAS和SDS标准分均高于我国常模，有焦虑、抑郁情绪的患者分别占33．3%、42．1%。AS患者生存质量及各维度平均积分与SAS和SDS标准分、BAS－DAI、BASG、BASFI、症状总积分及VAS评分呈负相关。结果提示AS患者的生存质量严重下降，部分患者出现焦虑、抑郁情绪，以抑郁为主；AS与症状体征、病程、疾病活动、情绪等密切相关。

为了全面地评价疾病和治疗给患者造成的生理、心理和社会适应等各方面的影响，早在20世纪30～40年代，医学领域已经提出了QOL的概念。这种强调患者自身对生活经历的主观感受，比起既往单从生物学角度评价疾病防护措施的有效性所采用的患病率、病死率、存活率、致残率以及患者个体的痊愈、显效、好转、无效等指标，无疑是更全面、更准确、更客观，并在当今成为风湿病等慢性病临床研究必不可少的评价内容之一。

五、中医药对类风湿关节炎患者生存质量的影响

从中医药的“整体治疗”的特点出发，建立包括生存质量在内的多维的疗效评价体系，提供中医药对疾病和亚健康状态生存质量影响的证据，以反映中医药防治疾病的真正效能。据大多数临床研究报道，中医药不但对抗炎镇痛有良好效果，而且对患者生存质量有明显的改善。将RA患者随机分为治疗组及对照组，治疗组给予健脾化湿通络中药复方新风胶囊，对照组予以正清风痛宁缓释片，结果发现，新风胶囊治疗后生理功能、社会功能、心理功能、健康自我认识及总体生活质量得分均明显降低（P＜0．05），在降低心理功能、健康自我认识及总体生活质量得分方面，治疗组明显优于对照组^［154］（P＜0．05）。

对患者进行随机对照临床实验，以RA生活质量量表作为测量工具，结果显示新风胶囊组治疗前后，生理、心理、社会、健康自我认识和总体生活质量均有明显改善，并且优于风湿骨痛组^［155］（P＜0．05）。

杨志豪等^［156］对96例病例（来源于随机对照临床实验），以RA生活质量量表作为测量工具，统计结果显示蠲痹活络方组（治疗组）治疗前后，生理、心理、社会、健康自我认识和总体生活质量均有明显改善，并且优于消炎痛（对照组）。

六、RA患者QOL评价量表的选择

目前风湿病领域最常用和公认的量表有生存质量量表（WHOQOL－BREF），SF－36（MOS 36－Item Short－Form Health Survey）、诺丁汉健康量表（Nottingham health profile）、生存质量指数（quality of well being，QWB）、健康评定调查量表（health as－sessment questionnaire，HAQ）、社会支持评定量表（SSRS）、焦虑、抑郁量表（SAS、SDS）等（附表）。因不同的地区文化传统、信仰、风俗等不同，各种量表的运用有一定的局限性。有研究表明，在既往RA患者QOL研究中，由于文化背景、信仰、风俗的差异，各研究者使用的量表不尽相同，使研究结果难以比较。针对我国具体情况，姜林娣等专门为RA患者设计的QOL量表经过了信度和效度的研究，在汉族人口中有应用的经验，量表评价的方法科学、可行，是目前我国应用于RA患者QOL研究的较好的评价量表^{（附表9～15）}。