第一节 风湿病的综合调摄护理
一、观察病情，善知病因
严密观察患者的精神、体温、脉搏、关节疼痛的部位、性质及治疗效果和药物反应，尤其是观察疼痛的部位和性质可以鉴别证型，如疼痛部位游走性不定为行痹；若疼痛剧烈，遇寒更甚，则为痛痹；痛有定处，以酸胀麻木、重着、肌肤不仁为主，则为着痹；若关节局部红、肿、热、痛，得冷则舒，痛不可触，难以屈伸则为热痛。由此可见，要熟练掌握中医基础理论，只有常知才能察变，并及时巡视，细致观察。
（1）神色:风寒湿痹患者，一般表现为精神不振，面色萎黄，病变关节局部肤色正常；热痹患者表现烦热不安，面红目赤，病变关节肤色发红。
（2）寒热:痹证初起，多有发热，恶寒或恶风。热痹以发热为主；风痹以恶风为主；寒痹恶寒重；湿痹身热则减，得冷则剧，尤以寒痹为重。热痹病变局部发热，得冷则减，得热反增。
（3）疼痛:各类痹证均有疼痛，但性质不同。热痹灼痛不可触；风痹疼痛游走不定；寒痹痛处固定，怕冷，疼痛剧烈；湿痹疼痛重者，痛有定处。
（4）汗液:痹证初起，邪在肌表，多在发热、恶风的同时，伴有汗出。
（5）口味:风寒湿痹，口淡不渴，食欲不振，湿痹尤为突出；热痹口苦而渴。
（6）二便:热痹小便短赤，大便干燥；风寒湿痹小便清长，大便变化不大，但湿痹可以出现便溏。
（7）舌、脉象:风寒湿痹初期，舌质变化不大，继之可能淡白；舌苔大多薄白或腻；热痹舌红苔黄，如热邪伤阴，则出现舌红少苔或无苔；风痹脉浮；痛痹脉弦紧；湿痹脉濡缓；热痹脉滑数。
二、针对病因，预防教育
痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因此，应教育患者加强体育锻炼，增强体质，从而使正气充足，腠理致密，肉坚而不可摧。同时应注意保暖，避免受寒，防止外邪侵袭，应居住在温暖向阳的地方。在门诊的诊疗过程中发现，如果出现各指趾小关节等红肿、疼痛，即使化验指标类风湿因子阴性、抗“O”阴性，也应该及时用药治疗，并注意以后的预防，此病就可能有利于治愈而不再复发；如果出现以上症状不治疗，等化验指标类风湿因子阳性或抗“O”阳性时治疗，其治疗效果就明显降低，且容易复发，故应加强预防教育。所以，健康宣教应因人制宜，区别对待。患者应接受必要的健康教育，讲解RA有关知识及疾病的发生、发展和转归等。通过健康教育，发放有关风湿病的健康知识小册子及鼓励患者相互之间的交流等，让患者认识风湿病，以树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态，有利于疾病的康复。
三、加强锻炼，恢复功能
风湿病发生的病机是以正虚邪侵、血瘀气滞、不通则痛为主。实验研究表明，本类疾病患者的血液流变学各项指标均可出现异常，正常的血液循环功能也会受到影响。机体良好的血液循环有利于患者关节免疫复合物的清除，从而缓解病情，而功能锻炼可明显改善风湿性疾病患者的血液循环功能。所以改善患者的血液循环功能是本病康复的重要途径。
中医认为:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”因此，在避免寒湿环境的同时，应经常嘱患者进行体育锻炼或参加适当的体力劳动，以增强体质，提高抗病能力。痹证患者的关节功能保持与恢复，有赖于积极的关节功能锻炼。所以说，风湿性疾病除药物及饮食治疗外，还应注意康复锻炼、关节活动训练及肌力锻炼，可防止及矫正畸形，预防肌萎缩，保持患者关节功能状态及日常生活活动能力。风湿病患者可以选择一些能够活动关节的全身性运动，如散步、慢跑、太极拳等，运动量因人而异，以自我感觉不疲劳为好。增强机体抵抗力，提高免疫功能。运动要在有阳光的地方和风和日丽的天气进行，以避风为原则。但在关节炎的急性期或关节肿痛明显时，要严格控制不去运动［136］。
1．分期功能锻炼
功能的恢复不能急于求成，要视病情发展的不同阶段，采取不同的锻炼方法。
急性期:患者受累关节部位应休息，并放于功能位．亦可用夹板固定。禁忌各关节长期过度屈曲，以减少疼痛，短期（7～10d）制动休息，定时进行轻微被动运动，注意防止畸形的加重。关节红、肿、热、痛较重时，指导患者保持关节功能位，早、晚用温水泡手、脚，嘱患者卧床休息，不作按摩及关节体操。待患者症状减轻，再进行康复锻炼。
缓解期:逐步给以四肢等长练习及抗阻训练，在无痛范围内进行。每天坚持2～3次的热敷、按摩进行关节活动度训练。进行全身与局部活动相结合的主动运动、辅助运动或被动运动，增加关节活动范围，每日至少1次，以患者仅感稍微疼痛为限。一般2h左右进行1次短时间的锻炼（5min或更少）为宜，效果比一般常规较长时间练习更好。保持和增加肌力训练，锻炼的形式，在家者可以单独进行，个别锻炼的优点是可以根据自己的体力，以不引起疼痛加重，活动后亦无明显的疲劳感为度。锻炼必须持之以恒，方能发生效力。通过早期的康复训练，一可以保持关节的功能位适当的活动度，可防止关节畸形，增强肌力，防止废用性肌萎缩。
2．关节活动锻炼
在《中药新药临床指导原则》和1998年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的疗效标准中，关节功能基本恢复是重要的一条，而关节功能的恢复离不开功能锻炼。关节活动锻炼可预防肌肉萎缩，增强肌肉韧带的弹性和韧性，对痹证患者的康复有很大的促进作用，提高了患者的生活质量。常见关节活动锻炼的方法有以下几种:
（1）转颈:站位，两腿分开如肩宽，微屈膝，身体保持正直，自然呼吸，注意力集中于颈部运动，颈先向左旋转，转到最大限度时抬头到最大限度。此法再做右侧。动作要慢，每个方向各做30～50次。
（2）攒拳:站位，两手握拳，拳心向上，屈肘于体侧，先左臂用拳向前方尽力打出、收回，再向侧方尽力打出、收回，然后右侧做相同动作，要求拳打出时，拳心向下，吸气；收回时，拳心向上，呼气。重复20～50次。
（3）挺胸:站位，头后伸，胸部尽量挺起，同时两上臂稍外展并尽力后伸，背部肌肉用力夹紧，使更能用力挺胸，挺胸时吸气，还原时呼气，动作要缓慢，呼吸要深长，用腹式呼吸，挺胸要达到最大幅度。重复20～50次。
（4）伸腰:站位，两手托腰，尽量做腰后伸动作，包括髋部活动，动作要慢，幅度要渐大，后伸时吸气，还原时呼气。重复20～50次。
（5）旋腰:站位，两手叉腰，下肢不移动，上身先向左旋转，一转一回，做3次，旋转幅度要求一次比一次大，然后再做右侧动作，重复10～20次。
以上5个动作是基本动作，有些重症患者初练时不能完成动作要领，可争取逐渐达到要求。如果在病变早期且在发作阶段，宜多推背，少动摇关节，或暂不做动摇手法，否则可使发热剧增或低热不退；如刚接受治疗的新患者，也需多推背，少做动摇手法，待患者逐渐适应推拿治疗后，逐渐增加动摇手法。如勉强多做动摇手法，往往会引起发热恶寒反应，必须分阶段有侧重地逐渐训练；如颈部僵硬较甚时，可按一般顺序推拿后，改取坐位，加做一些颈部的推揉和适量的被动活动，如髋关节僵硬为主时，除一般顺序推拿后，改取仰卧位，先做屈伸和外展的活动，多做髋部推滚和各方向的被动活动。本病往往病期越长，僵硬越甚，体质也越虚弱，故治疗时必须遵照循序渐进的原则进行。
3．肌力锻炼
（1）松弛操练:让患者每日半小时平卧床上，排除杂念，闭目养神，机体各部自然放松，使人体通过自身调节达到生理平衡。或者让患者在安静的、光线柔和的休息室内指导患者作松弛操练，引导他们从脚至头面和四肢每块肌肉群进行放松。可帮助患者分散一定的注意力因而减少对痛觉的体会，故肌力肉放松可达到镇痛目的。
（2）呼吸操练:首先，嘱患者吐尽余气后作深吸气，然后集中注意力使气在体内慢慢运行推移，数秒钟后徐徐吐气。这样使呼吸控制，精神镇定，进一步促进肌肉放松，疼痛得到减轻。
4．日常活动锻炼
教育患者注意日常生活活动能力训练。对日常生活自理较差的患者，应鼓励其尽量完成日常活动训练，如进食、取物、倒水、梳洗、拧毛巾、开关水龙头、上下楼梯、出入浴池等，锻炼患者各处关节的灵活性，防止关节的畸形、偏废。
四、规范用药，指导调护
用药是治疗痹证的关键，有规律、有周期、按时、足量的用药对此病的治疗尤为重要。
1．中药调护
一般中药治疗需要2～3个月。因此，要劝导患者坚持服药，不可间断。同时，中药服法要明确，燥烈之品或虫类散剂，均对胃有刺激，宜饭后服用；补益药物宜在饭前服用。病在下肢关节者，饭前服药；病在上肢关节者，饭后服药。治风寒湿痹药物，宜温服。治热痹药，可冷服。有些镇痛药可睡前服，以利于安适入睡，同时减轻次晨关节僵痛。
痹证治疗中有时用毒性较大的药物，如治疗风寒湿痹，多用乌头、附子及虫类药。乌头之类药物有毒，使用这些药物常用文火先煎，剂量应逐渐增大，久煎或与甘草同煎可缓解毒性。且不宜大量久服，否则，服后会出现“暝眩”中毒症状。虫类药如全蝎、蜈蚣一般不入煎剂，可研末装入胶囊吞服。此类药蠲痹止痛之效最捷，毒副作用较大，一定要时刻注意患者体质及脏腑功能情况，若体质虚弱或妇女月经过多尤当慎用，且虫类药物有破血搜络之性，有耗血动血之弊，此时须慎用。益气血、补肝肾的药，用文火久煎，以取其味。用马钱子等类烈性药物时，必须严格掌握剂量。从小量开始，中病即止，切忌多服，尤其肝肾功能不良者。服药后要加强巡视，由于个体差异、耐药性不同，尤其是年幼、年长者，要注意观察有无毒性反应，如发现患者唇舌发麻，头晕、心悸、脉迟、呼吸困难、血压下降等症状，应即刻停药，并报告医生及时抢救。
2．西药调护
西药治疗，对胃的刺激较大，因此告诉患者要饭后服药，对使用非甾体抗炎药、阿司匹林、消炎痛及免疫抑制剂、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雷公藤时，必须观察胃及肾、肝功能的状况，辨明胃痛、腰痛之性质，如发现患者有吐血、呕吐、便血、尿血等，马上报告医生，并先治胃护胃。应定时检查血常规、肝肾功能、防止骨髓抑制及肝肾功能损害，还应注意是否有血尿、蛋白尿、管型尿等。每周查2次尿常规。
五、饮食疗法，辅助治疗
饮食疗法是指利用食物进行预防和治疗疾病的方法。中医学有“食治胜于药治，药补不如食补”之说，根据病情辨证施食，有补益精气、扶正抗邪之效。饮食应按照“虚则补之，实则泻之，寒则热之，热则寒之”的饮食调养原则进行合理安排。祖国医学认为药食同源，食物也是药物，只要使用得当，配之得法，也能起到防病治病的作用。长期食疗调养，特别适合于慢性疾病的康复。由于痹证的迁延难愈，患者的体质消耗大，往往有许多患者出现贫血甚至营养不良，再加上西医对痹证的治疗药物对胃肠的刺激作用，因此，饮食教育对此类患者的意义重大。
大量临床实践证明，配合食疗，运用中医辨证配膳辅助疗法治疗风湿病，具有温补脾肾、活血通络、祛风湿的作用，可以提高风湿病患者的体质，增强机体对疾病的抵抗能力，明显减轻了疼痛，促进了疾病的康复。
1．急性期
对于急性期患者，属寒性的饮食宜温热，忌生冷，多用姜椒等温热性调料，以助驱散风寒湿邪；属热性的饮食以清热疏利、易于消化之品为主，忌食辛辣刺激、醇酒、肥甘之物；湿胜者可食健脾利湿的食物，如大枣、苡米仁等，禁生冷、肥甘油腻食品。
2．缓解期
风湿病是一种慢性消耗性疾病。日久可致精神委靡、贫血、消瘦、全身乏力、头晕、畏寒、腰膝酸软等营养不良症状，甚则出现肌肤硬化、血管炎、肢节坏死、脏腑损害等。此类患者正气虚极，不耐攻伐，邪气更难祛除，此时则药补不如食补。饮食要求营养丰富，清淡可口。多食高蛋白、高维生素、易消化的低脂肪和不饱和长链脂肪酸饮食，以增加体内钙、磷等微量元素；多吃山药、扁豆、薏苡仁、枸杞等，起到健脾除湿、滋补肝肾的作用；还要补充某些微量元素，如硒、锌以及维生素、海藻类、大蒜、蜂王浆等。适当进补，如党参，黄芪炖瘦肉，西洋参，并增加含钙丰富的食品，如牛奶、鸡蛋、鱼类。多吃提高免疫力的食物，如香菇、黑木耳、海参、甲鱼等。
3．合理饮食
对风湿病伴有贫血的患者要注意营养，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物；对长期患风湿关节炎伴有骨质疏松的患者，饮食中宜多补充蛋白质及富含钙的食品，如奶及奶制品；蛋类既能提供优质蛋白，又含有丰富的钙磷；豆制品、芝麻酱、海产品及水果、绿色蔬菜中都含有较多的钙，应鼓励患者多食，且少量多餐。
4．饮食禁忌及限制
饮食营养应注意全面，不要忌口和偏食，某些食物应限量，但不是忌食。
（1）要少食牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖等含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。
（2）少食肥肉等高脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起或加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。脂质代谢紊乱与多种慢性疾病的发生密切相关，是风湿病发生、发展的主要危险因素［137］。研究发现［128～141］，类风湿关节炎患者血清中前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、白蛋白／球蛋白（A／G）、载脂蛋白A1（Apo－A1）、载脂蛋白B（Apo－B）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等与临床症状、体征及其他活动性指标密切相关，并且，随着年龄的增高相关性越高。
（3）少食甜食。因糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重。
（4）少饮酒和咖啡、茶等饮料，注意避免被动吸烟，否则可加剧关节炎恶化。
（5）可适量多食动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉及牛“腱子”肉等富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物等。
风湿病的饮食要根据具体病情有所选择。由于罹患风湿病的患者长年用药，且多数药对胃肠有很强的刺激性，因而主张少吃多餐，切忌暴饮暴食，以免损伤脾胃的消化吸收功能；正确对待药补、食补问题，不要一味的追求进补和食补，瓜果、蔬菜须酌情食用。同时注意忌食、限食，可能加重风湿病的食物必须禁食。
六、内慎起居，外避时邪
痹证初期，邪实正虚，宜静不宜动。患者应卧床休息，待病情缓解或邪退正复之时，可进行适当活动，以促使筋脉气血舒畅，有利于体质的恢复。如病在上肢，患者应做上肢伸展、屈曲、旋转运动，病在下肢，患者应做随意屈伸，行走散步等活动，活动度以患肢不感到疲倦为宜，不论上肢或下肢，均可指导患者在病变部位交替进行按摩、揉、搓、擦，手法要轻，以局部有热感为度。病室要保持通风、明亮、空气新鲜、防潮防湿。表虚自汗的患者需注意避风，以免复感风邪，加重病情。天阴欲雨时，痹证往往增剧，患者应避免外出活动，并注意保暖，其膝关节可加护膝，患者衣被宜轻暖，便于翻身和御风寒。
积极预防外感，春季正是万物萌发之际，也是风湿性疾病的好发季节，所以，要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注重保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，关节部位少下冷水，夏季避免游泳、不要贪凉受露。夜间睡觉，不宜赤臂露腿卧宿，不宜睡竹席、竹床，避免凉风直吹床铺，不可让电扇直吹身体，也不应在冷气房内赤身睡觉。居住的房屋要通风、向阳，保持空气新鲜。不宜暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季冷风刺骨，注重保温是最重要的。患者出汗较多时，须用干毛巾及时擦干，衣服汗湿后应及时更换，避免受风寒湿侵犯。
七、调节心理，调摄情志
风湿病中许多疾病是慢性、自身免疫性疾病。有的是由于精神受刺激，过度悲伤，心情压抑等而诱发；而在患了本病之后，可引起一定的心理反应，情绪的波动较大。患者不仅在躯体上忍受病痛的折磨，而且还会对学习、工作和日常生活等带来不同程度的影响。患病之后，首先是情绪反应，如紧张、恐惧、焦急、灰心、气馁等，导致肝气郁结，气滞血瘀，影响治疗效果，甚则病情进一步加重。这些都提示精神（或心理）因素对本病有一定的影响。情志因素对促进疾病的康复有着重要作用。因此，保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是重要的。
1．家庭社会支持
心理反应程度与患者的性别、年龄、性格、职业、文化程度有关，也与患者的家庭、社会环境密切相关。应指导患者树立与疾病作长期斗争的信心，同时医生应争取患者家属的积极配合，在心理上给患者抚爱，使其情绪稳定，减轻精神负担，从而有利于疾病的康复。患者家属的态度十分重要，故应做好家属的思想工作，关心爱护患者，做患者的坚强后盾，从而使患者积极配合医师治疗，鼓励其战胜疾病的信心。同时，还要取得社会支持，在社会各界的帮助下，合理安排生活及工作，鼓励患者走向社会，参加社会活动，进行交流，使风湿病患者看到自己存在的价值。在对患者进行各方面干预时应注意患者对疾病采用的应对方式，发挥家庭和社会的作用，达到事半功倍的效果［142］。
2．消除紧张情绪
由于长期的疾病折磨，加之生活自理能力受到限制，患者身心受到摧残，失去了生存的信念，表现为严重的忧郁．双目呆滞，沉默寡言，悲观失望，对外界一切事物很冷淡。作为护理人员应严密观察患者的临床表现及心理变化，加强监视，及早掌握患者的异常动态变化，加以诱导，使患者对本病有正确认识，特别是夜深人静，患者常因疼痛折磨不能入眠，对此可给予针刺神门穴，从而减轻患者的痛苦。由于我们重视了治疗，又没有忽视患者的心理活动，避免了一些意外事故的发生。
由于痹证的病程较长，且常常导致关节畸形，功能丧失，患者思想负担重，精神压力大，认为该病难治愈，甚至放弃治疗，任其发展，以致完全丧失劳动能力，并且伴有焦虑、抑郁情绪。对这种心理障碍一定要做耐心、细致的疏导，主动关心和帮助他们，教育患者树立起战胜疾病的信心和毅力，同时让患者了解此病的病因、病程以及目前的治疗方法和疗效，通过认知行为对其干预，使其更好地配合治疗。
通过认知行为干预对女性类风湿关节炎住院患者焦虑抑郁症状的观察，按照年龄上下相差2岁、病程上下相差1年的原则进行1∶1配对实验，对照组和干预组各60例女性RA患者。采用认知行为干预方法进行2周干预。干预前后分别评定两组的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分。结果显示:干预前两组SAS和SDS评分比较，差异无显著性；对照组干预后SAS和SDS评分均较干预前评分降低，差异无显著性。干预组干预后SAS和SDS评分均较干预前评分显著降低。提示认知行为干预可有效改善女性RA住院患者的焦虑抑郁症状［143］。
3．保持乐观情绪
现代免疫学研究证明，机体的免疫功能同样受神经、内分泌因素的影响。因此，保持乐观的情绪对维持机体的正常免疫调节功能是重要的。中医认为，怒则伤肝，思则伤脾，悲则伤肺，等等。不同的情志变化对脏腑功能有不同的影响，主要影响脏腑气机，使气机升降失常，气血紊乱，抗病能力下降，易受外邪侵扰而发病。
4．参与文娱活动
选择适合患者情况的文化娱乐生活，可消除精神压抑，改善心理状态和情绪，以利于关节功能和身心健康的恢复［144］。文娱活动可根据患者的爱好和接受心理，适当选择听音乐、唱歌、听戏、看电影、看电视、下棋、打牌、玩球、散步、跳舞、舞剑、各种娱乐游戏、参观游览、读书、看报、写作、咏诗、绘画、说笑话、闲谈、猜谜语，等等。文娱活动要适量和适度，切不可引起过喜伤心、疲劳和关节肿痛加重。
5．生物反馈调节
训练患者利用反馈信息，正确地调整和控制自己的躯体，有利于治疗疾病。反馈信息由生物反馈仪提供，把生理情况予以记录，并转化成为患者能够辨认的简单信号，如声音或光线等。这种处理可教给患者如何放松疼痛部位附近的肌肉，从而减轻疼痛。
因此在调护时和患者耐心交谈，根据“精神内守，病安从来”的道理，向她讲述情绪与疾病的关系，使患者对本病有正确的认识，与患者亲切交谈，分散患者的注意力，可以握其手，拍其背，使患者心理感到巨大的安慰，树立战胜顽疾的信念。
八、其他调摄护理
1．预防控制感染
有些风湿性疾病是在患了扁桃体炎、咽喉炎、鼻窦炎、慢性胆囊炎、龋齿等感染性疾病之后而发病的。这是由于人体对这些感染的病原体发生了免疫反应而引起本病的。因此，预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。一旦发生这些疾病，要及时应用有效抗生素治疗，疗程7～12d。
2．注重劳逸结合
饮食有节、起居有常、劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些风湿病患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发。因此要劳逸结合，活动与休息都要适度。
3．出院指导调护
调畅情志，保持心情舒畅，起居有常，饮食有节，忌生冷。防止受凉受潮，阴雨天勿外出，汗后洗澡应及时擦干身体。进行适当活动，以促使筋脉气血通畅。掌握一定保健医学知识。保持良好的体力和稳定的情绪，才能保持身心健康。
总之，痹证是一种慢性病，有的甚至会伴随患者终生。因此，患者接受的教育越多，掌握的知识就越多，其受益也就越大。了解此病的预防及护理，就能延缓此病的复发，降低此病的致残率，提高患者的自理能力及生活质量。