第三节　风湿病治疗中的不良反应及中医药处理

治疗风湿性疾病的西药主要有非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、细胞毒类药物、激素等，在临床中已被广泛应用，这些药物有明显的毒副作用，主要有胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾毒性等。

一、全身各个系统不良反应及中医药治疗

1．消化系统的副反应

胃肠道反应:中医病理基础主要是脾胃运化升降功能失常。而引起这一病理基础的原因很多，首先是抗风湿药物的毒性不一，有的属湿热郁毒之性，进入人体后损胃伤脾，甚则损伤胃阴，而致纳呆，呃逆等；有的性寒伤气伤阳致脾肾气虚或阳虚而吐泻；有的可壅滞脾胃之气机，使运化缓慢，腹胀纳呆，甚则水谷内停，聚而为痰，痰饮停胃而致恶心、呕吐、痰涎。

其次是患者病体的病理基础，也是不同证型的决定因素。湿热或寒湿药毒留滞中焦脾胃，阻滞气机，或耗伤胃气、胃阴、胃阳，以致脾胃升降失司，腐熟、运化、吸收水谷精微之功能受阻是本病的主要病理改变。

临床根据具体的疾病可采用相应的治疗，常见辨证论治为脾胃湿热型用半夏泻心汤，脾胃气虚型用香砂六君子汤，胃阴不足型用益胃汤、沙参麦冬汤，脾胃气滞型用枳实消痞丸、半夏厚朴汤，脾胃阳虚型用理中丸。中成药常用保和丸、复方鸡内金片等治疗纳呆、呃逆。现代药理学显示此类药物可提高胃蛋白酶活性，增加胰液分泌量，提高胰蛋白酶的浓度和分泌量。

药物性肝病是指在应用治疗量药物治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致的疾病。中医学认为乃药治不当，药毒入侵、积聚，内伤肝脏，肝气郁而不达所致。肝气横逆，克土犯脾，则致肝郁脾虚，失其健运，湿从内生，而为脾虚湿困；湿浊蕴久化热，湿热郁蒸，熏蒸肝胆，胆汁外溢，则发生黄疸；肝郁化热，阴液暗耗，导致肝肾阴虚；肝郁不达，气机郁结，气滞则血瘀。临床肝郁气滞型用柴胡疏肝散，肝郁脾虚型用逍遥散、四君子汤，脾虚湿困型用茵陈五苓散、四君子汤，湿热交阻型用茵陈蒿汤，肝肾阴虚型用一贯煎，肝郁血瘀型用膈下逐瘀汤、鳖甲煎丸。临床肝脏的转氨酶升高时，常用的降酶中成药有护肝片、护肝胶囊、肝苏片、甘草甜素片等，使肝细胞活性提高，谷丙转氨酶含量下降，因而有保肝作用；能减轻肝细胞变性坏死，防止纤维化形成，促使肝细胞再生；中药可用虎杖、五味子、双花、佩兰，慎用乌附大热大毒和虫类有毒之品。

药物过敏性口炎为先天禀赋不足，素有肺胃蕴热，复感药毒，营血亏虚，毒热内盛，药毒入于营血，气血壅遏，上蒸口舌，泛发于口舌黏膜乃致生疮糜烂。风热夹湿型用防风通圣散、消风散，毒热炽盛型用黄连解毒汤、五味消毒饮。临床也可用口腔溃疡平散、西瓜霜等清热解毒，敛疮生肌。

2．泌尿系统的副作用

中医认为本病乃抗风湿药物的副作用伤肾，气化失司，不能通调水道，下输膀胱，水毒不能排出所致。湿热性质的药物内犯肾脏或下注膀胱，导致肾的开合失司，膀胱气化不利，水液不能循常道蒸发传输，停于肌肤则为水肿；湿热毒邪损伤络脉则尿血；水道不通则无尿、尿痛、尿急。或药毒阻于肾之络脉，则小便滴沥不畅；或性寒药毒，损伤脾肾之阳，阳气衰微，气化无权，致水液内停也可发为水肿；或湿热毒邪久蕴，耗伤肾中阴精，致阴亏水停，则水肿反复发作。总之，损伤早期以湿热毒邪为多，后期以脾肾亏虚为多。

在处理时，湿毒内犯型以黄连温胆汤、五味消毒饮；膀胱湿热型用八正散；肾络痹阻型用抵当丸；脾阳虚衰型用实脾饮；肾阳虚衰型用济生肾气丸、真武汤；肾阴亏虚型用左归丸、五苓散。也可用金水宝胶囊改善肾功能、改善尿蛋白定量、血清肌酐等指标。另肾炎康复片能改变毛细血管通透性，有利于促进炎症的好转，促进其病变的修复。护肾宜用山药、山萸肉、泽泻；肾功能受损者慎用或忌用木通、木防己、独活、细辛。

3．血液系统的副作用

白细胞减少和粒细胞缺乏症，中医学认为此副作用出现与先天禀赋薄弱、劳倦过度、饮食不节、损伤心脾，或外感六淫，迁延失治，邪气久羁，正气耗伤有关。在此基础上，或用药不当，使药毒入里，伤及脏腑营血，毒及骨髓，生血障碍或生血不能。由于损伤脏器的不同，而表现为心脾不足、气阴两亏或脾肾阳虚。如合并感染，则可表现为毒侵肺卫、气分热盛或湿热交蒸。临床心脾两虚用归脾汤；气阴两亏用大补元煎；脾肾阳虚用黄芪建中汤、右归丸；毒侵肺卫证用银翘散，气分热毒型用白虎汤、黄连解毒汤，毒燔营血型用清瘟败毒饮。常用中成药有金水宝胶囊、地榆生白片，可刺激骨髓造血，促进造血干细胞增殖、分化，增加血细胞的生成数量，能有效提高白细胞。

药物性血小板减少或全血细胞减少，中医学认为乃禀赋不足，正气亏虚，药物进入人体后，蕴成邪毒，郁结于内，热毒炽盛，迫血妄行所致。血出阴伤，余热未清，而致肝肾阴亏，虚火上浮；如久治不愈，病程延绵，由于反复出血，气随血去，可致气不摄血，加重出血；离经之血，留滞体内，血行不畅，可致瘀血阻络，进一步加重出血。治疗上，热盛迫血型可选用清营汤、犀角地黄汤；阴虚内热型可选用茜根散、大补阴丸；气虚不摄型可选用归脾汤；瘀血阻络型可选用桃红四物汤。常用复方皂矾丸、升血小板胶囊等药物。这些药物都含有硫酸亚铁，它具有促进红细胞核血红蛋白生成的作用。血小板下降者，加黄芪、当归、熟地，慎用耗气、攻伐之品。

4．神经系统的副作用

中医认为，治疗风湿病的药物在治疗过程中也可耗伤人体的气血津液，影响脏腑的正常功能。不同药物损伤途径不同，表现的症状也不尽相同。具体为:①可以进一步损伤肝肾之阴，导致肝阳上亢，出现头痛、眩晕、耳鸣、四肢麻木等症状；②可以化火动风，并夹痰浊上扰清窍，或旁窜经络致嗜睡等；③可以重伤气血，瘀滞络脉，致四肢麻木、无力等；④可以损伤肾精，使精不生髓，髓海空虚，而致眩晕、耳鸣、智力减退等。

总之，本病以肝肾气血精液亏虚，风阳、痰火、瘀血为常见之主要病理改变。我们在治疗时对肝阳上亢型可选用天麻钩藤饮；风阳夹痰型可选用镇肝熄风汤、半夏白术天麻汤；气虚瘀阻型以归脾汤、大秦艽汤；肾精不足型可选用大补元煎。中成药中，头痛、头晕多选用全天麻胶囊、晕痛定胶囊、脑立清胶囊，它们可以镇痛止晕，具有镇静的作用。

5．皮肤系统的副反应

简称药疹，以皮肤黏膜出现急性炎症为主，表现为局部皮肤潮红、瘙痒、渗液等。中医认为，药疹是因人体禀性不耐，内服或外用某些药物而中其药毒；或因风热之邪侵袭腠理；或由湿热蕴蒸，郁于肌肤；或由外邪郁久化火，血热妄行，溢于肌表；或是火毒炽盛，燔灼营血、外伤皮肤、内攻脏腑。久而导致阴液耗伤、气无所生，形成气阴两伤、脾胃虚弱之证。临床上对于肺卫风热型用银翘散、五味消毒饮；湿热内结型用四妙散、六一散；火毒内陷型用清营汤、清瘟败毒饮；瘀热搏结型用凉血四物汤；气阴两伤型用竹叶石膏汤、生脉饮。药物的副作用是多方面的，在中医辨证论治的基础上针对不同的副作用选用不同的治法、方药，在减轻和控制药物的副作用方面收到了良好的疗效。实践证明，绝大多数中草药很少有毒副作用，相反能减轻和消除西药毒副作用的危害。药物副作用的减少和控制，大大减少了因药物副作用而不得不中断治疗的发生率。正是由于我们发挥了中医药的优势，从而保证了风湿病正规疗程的进行，提高了风湿病治疗的成功率。

二、肾上腺糖皮质激素不良反应及中医药治疗

1．肾上腺糖皮质激素的不良反应及中医认识

糖皮质激素的作用是多方面的，主要是调节物质代谢及影响多系统的生理作用，具有较强的抗炎、抗免疫、抗休克、抗过敏等药理作用。因此，广泛应用于临床许多疾病的治疗中。但是，若不适当使用糖皮质激素将会导致两个方面的副作用:

（1）肾上腺皮质醇增多症。向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮、多毛等类柯兴综合征表现。

（2）长期大剂量糖皮质激素治疗的副作用。代谢紊乱（激素性糖尿病、高血压病，负氮平衡，水电解质紊乱）、消化性溃疡、骨质疏松、继发性感染、肾上腺皮质机能不全、精神异常等副作用。

对中医来说，肾乃水火之脏，为五脏阴阳之根，“阴平阳秘、精神乃治”，阴阳平衡是维持正常生理活动的基础。糖皮质激素为肾上腺皮质所分泌的一种激素，肾上腺糖皮质激素药性偏阳，属于阳刚温燥之品，归肾经，易伤人体阴精。肾阴、肾阳为全身阴阳之本，激素长期大剂量作用于人体后，则变为“壮火”，耗伤阴精，导致肾阴虚。在大剂量激素冲击治疗阶段易出现阴虚火旺证，表现为食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗汗、多毛、痤疮、口干咽燥，舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象。

由于肾阴不足，不能化生阳气而导致肾阳亦虚，其次，耗散元气（即“壮火食气”），且还能抑制机体内源性“少火”的生成，从而导致气阴两虚，表现为腰膝酸软、头晕耳鸣、肢疲神倦、少气懒言、面色白、畏寒肢冷、纳差、舌苔白、脉沉细等。在气阴两虚的基础上，使肾之动态平衡失调（肾阴虚→肾阳虚→阴阳俱虚），从而表现为阳虚为主的阴阳两虚证。常见面色苍白、肢体疲倦、少气懒言、形寒肢冷、头晕耳鸣等。这就是激素初治阶段多表现为阴虚火旺证，而在减量和维持阶段多可表现出明显的气阴两虚或阳气虚衰症状的原因。也就是说，激素具有类似“壮火”样副作用^［135］。

2．中医药对糖皮质激素不良反应的干预作用

激素在治疗风湿病的过程中，体内的阴阳由于激素“纯阳”的影响而发生消长、转化，由肾阴虚→肾阴阳俱虚→肾阳虚的变化过程。因此，对糖皮质激素不良反应的治疗应抓住阴阳平衡这一关键问题，着重调整肾之阴阳平衡，正所谓“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”。

（1）医源性皮质醇增多症的治疗

①阴虚火旺型:阴虚火旺多发生在使用大剂量激素初始期，出现类肾上腺皮质功能亢进。由于激素服用量大且时间较长，耗伤阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺，患者表现为心烦易怒、五心烦热、失眠盗汗、口燥咽干、舌红少津、脉细数等。常用处方为六味地黄丸、大补阴煎、知柏地黄丸等。

②阴阳两虚型:阴阳两虚多发生在撤减激素剂量期，出现肾上腺功能不全。由于患者阴虚已甚，病变发展阴损及阳，阳气生化不足且无所依附而耗散，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理状态。表现为畏寒肢冷、倦怠乏力、自汗盗汗、五心烦热、舌淡胖少津、脉弱而数。治疗以滋阴助阳。药用:附子、桂枝、黄芪、熟地、枸杞子、女贞子、旱莲草等，常用处方为金匮肾气丸。

随着激素使用剂量的逐渐减少，患者体内阴阳转化也由阴虚火旺逐渐变成阳气亏虚，阳气虚则无力推动血的运行，也无法对津液进行气化、气因而运行不畅，出现气滞血瘀、水湿内停，在这一阶段往往可见瘀血、痰瘀之证相互夹杂，适当加用丹参、桃仁、红花、当归等活血及半夏、陈皮、茯苓等燥湿化痰之品，常可见到较好疗效。

③脾肾阳虚型:脾肾阳虚多发生在停用激素后。由于机体正气逐渐恢复，以调整原有阴阳平衡，病情较为稳定，但阴阳失衡状态一时难以恢复。临床表现为五更泄泻、肢体水肿、畏寒肢冷、腰膝冷痛、舌质胖淡、舌苔白滑、脉沉迟无力。治以温肾暖脾，以泄泻为主用四神丸；以水肿为主，用实脾饮、济生肾气丸等。总之，同时用中药来调整肾的阴阳平衡，可以达到改善HPA轴的功能紊乱作用。

（2）肾上腺糖皮质激素副作用的中医药治疗

①感染的治疗:多见于长期使用激素，削弱了机体的免疫力，容易并发感染或使原有感染进一步扩散，加重病情。应用中药治疗可减轻副作用，中药选用以增强机体免疫力的药物为主，如人参、黄芪、白术、熟地、当归等补益气血之品，常用处方为八珍汤、十全大补汤等。如发生继发感染，可根据感染部位的不同而表现为或呼吸道或泌尿系统或消化系统或皮肤等不同证候，常用处方为五味消毒饮、普济消毒饮、黄连解毒汤加减，药用金银花、连翘、蒲公英、赤芍等清热解毒化瘀之品。

②消化性溃疡的治疗:肾上腺糖皮质激素诱发溃疡病的机理是增加胃酸及胃蛋白酶的分泌；抑制黏蛋白的分泌，并使胃壁各层变薄，甚至萎缩，从而使胃防御机制减弱，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓。若有消化道症状者，常用处方为香砂六君子汤、参苓白术散，加用鸡内金、焦三仙等消食健脾之品。已有胃炎及溃疡者可再加用乌贼骨、煅牡蛎、白芍、甘草等制酸及抗溃疡之品。

③骨质疏松的治疗:长期使用肾上腺糖皮质激素最突出的副作用是骨质疏松和骨折，其机理是多方面的，对破骨细胞功能有刺激、促进作用，或使成骨细胞减少、活力降低，并通过对抗维生素D的作用，使肠道吸收钙减少和尿钙排出量增加，而且还可增加蛋白质的分解、代谢，减少黏多糖原合成，增加钙和磷酸盐的排泄，导致骨质减少而形成骨质疏松，严重者可导致骨折。长期使用糖皮质激素，暗耗肾精，使精髓空虚，骨骼失养而致骨质疏松。故治疗采用滋补肾阴、清热降火之知柏地黄丸，加用杜仲、川断、五加皮等补肝肾、强筋骨药物。由于肾阴不足，累及阳气，使阳气生化不足，从而出现腰膝冷痛、形寒肢冷等肾阳虚证时，治疗采用温补肾阳之右归丸，加用胡桃肉、川断、巴戟天等补肾阳、强筋骨之品。

④瘀点、瘀斑的治疗:长期大剂量激素可损害血管内皮细胞，使内皮增生，还可影响血管的收缩活性和血液黏稠度，从而易发生血栓形成，症状可表现为疼痛、肌肤甲错、舌有瘀点或青紫。治疗上多采用活血通络之法，常用处方为桃红四物汤、血府逐瘀汤等。