病案举隅

张某某，女，32岁，2009年9月13日初诊。

主诉:反复四肢大小关节疼痛4年余，加重半月。

患者于4年前，在无明显诱因的情况下出现左手近指、掌指关节、右手腕关节疼痛，后渐出现双手近指、掌指、腕关节疼痛，延至肘、膝、关节疼痛。曾就诊于当地小诊所，给予泼尼松片（泼尼松）10mg Bid，止痛片（具体不详）治疗，症状一度缓解。后停用泼尼松后，关节疼痛症状明显，遂将泼尼松加至15mg Bid，治疗近1月半。半月前，因夜间失眠、汗出明显，自行停服泼尼松。

刻下症:诸关节疼痛明显，肿胀、发热，心烦易怒、烦热、夜寐不安，夜间汗出较多，口燥咽干，小便可，大便干结，舌淡红少津、脉细数，偶有胃脘不适。

查体:双手近指、掌指、腕关节压痛阳性，左手第2、3近指关节畸形，肥胖、满月脸、皮肤紫暗、面部痤疮较多。双手X线片示:关节间隙狭窄，骨皮质减少、骨质疏松。髋关节CT示:骨质疏松，左髋关节股骨头坏死。

中医诊断:痹证。证型:阴虚兼风湿热痹。

西医诊断:类风湿关节炎。

治则:滋阴清热，祛湿通络止痛。

拟扶正祛邪治疗。

处方:蒲公英20g，紫花地丁20g，地骨皮15g，秦艽15g，生地15g，黄精20g，淮山药20g，薏苡仁20g，法半夏15g，青、陈皮各15g，茯苓15g，威灵仙20g，鸡血藤20g，酸枣仁20g，丹参20g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。同时配合中成药与外敷药治疗。

二诊:2009年9月20日。

患者诉关节发热症状较前有所改善，关节疼痛、肿胀明显。夜间发热、盗汗改善，偶夜寐不安。拟2009年9月13日方加猪苓15g，夜交藤20g，威灵仙加至30g。14剂，水煎服，日1剂。并嘱患者可用中药渣煮热后泡手，同时配合外敷药涂于关节局部治疗。

三诊:2009年10月4日。

患者诉关节肿胀较前减轻，关节疼痛有所改善，夜寐尚可。拟2009年9月20日方加片姜黄15g，桃仁、红花各15g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊:2009年10月11日。

患者诉关节疼痛症状改善，发热、肿胀不显，偶有胃脘不适，大便干结。拟2009年10月4日方加建曲15g、炒二芽各15g、火麻仁20g，淮山药增至30g、片姜黄减至10g。14剂，水煎服，日1剂。

五诊:2009年10月25日。

患者诉胃部不适明显改善，偶有夜间出汗，夜寐不佳。纳可，二便自调。拟2009年9月20日方去蒲公英；加浮小麦15g，黄芪10g，知母10g，酸枣仁增至30g。14剂，水煎服，日1剂。

六诊:2009年11月8日。

患者诉夜间发热汗出改善，关节疼痛、肿胀症状减轻。拟2009年10月25日方加扁豆20g，淮山药增至30g，以善其后。14剂，水煎服，日1剂。嘱其避寒暑、慎起居、合理饮食。随访，无其他不适。

按 类风湿关节炎又称类风湿（RA），是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。

目前本病的治疗基本上从缓解症状入手，西医治疗有非甾体抗炎药、免疫抑制剂、激素等，而长期大量的药物治疗容易对人体造成损害。本案例患者由于不正规治疗，在发病时采用糖皮质激素长期治疗，而出现严重的不良反应。糖皮质激素的副作用主要有:满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等，诱发或加重感染，诱发或加重溃疡病，诱发高血压和动脉硬化，骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓，诱发精神病和癫痫。停药反应:长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全，而当久用糖皮质激素后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏糖皮质激素而引发肾上腺危象发生，也容易出现反跳现象。

本案在初诊时，药用蒲公英，紫花地丁，薏苡仁，法半夏，青、陈皮，茯苓，威灵仙，鸡血藤，清热利湿通络除痹法止痛；地骨皮，秦艽，生地，黄精，酸枣仁，清虚热而安神。痹证日久易致痰瘀，故用丹参、桃仁、红花以活血化瘀。大队清热药的应用易致脾胃的虚弱，故用薏苡仁、建曲、炒二芽、扁豆顾护脾胃。