第六节　衷中参西治疗

目前风湿病的发病机制尚不十分明了，亦无特效疗法与特效药物，治疗目的主要是减轻患者症状、控制病情，提高患者生活质量和生存质量。因此，采用内治法（中西医结合）及外治法综合治疗。应用西药时应充分认识其有效的一面，同时也要认识其副作用的一面；在服用中药治疗疾病同时，应使西药的副作用降到最低点。遵照中医辨证拟定中药组方，再联合使用非甾体抗炎药、糖皮质激素类、慢作用药等，根据患者的实际情况合理选用西药控制症状以治标，标本兼治则常获佳效。

一、非甾体抗炎药与健脾和胃药的联合应用

1．非甾体抗炎药在治疗风湿病的应用

在治疗风湿病的过程中，应重视非甾体消炎镇痛药的合理应用，非甾体抗炎药（NSAIDS）为治疗风湿病最常用的一线药物。此类药物品种很多，而且在不断增加。它们的共同作用是抑制环氧化酶（cyclo－oxygenase，COX），使花生四烯酸不能转化为前列腺素，从而起到消炎止痛的作用。根据对两种COX的抑制作用不同，非甾体抗炎药可分为三类。第一类对COX－1的抑制作用比对COX－2强，如阿司匹林、消炎痛等；第二类对COX－1和COX－2的抑制作用接近，如布洛芬、扶他林及萘普酮；第三类对COX－2的抑制作用比对COX－1强或选择性抑制COX－2，如尼美舒利、美洛昔康、希乐葆等。使用非甾体抗炎药时应注意，一定要合理应用该类药物。

（1）尽量选用第三类药物:近年来的研究发现环氧化酶有两种同工异构体，即环氧化酶－1（COX－1）和环氧化酶－2（COX－2）。选择性COX－2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应；

（2）用药个体化方案:不同个体对同一药物的反应可能不同，因此应选择适当药物。临床上，不是每个患者对某一种NSAID均有相同的反应。所以应强调用药的个体化。一般而言，患者对水杨酸类及布洛芬耐受性较好。而吲哚乙酸类和吡唑酮类则副作用较多。无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；

（3）避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；

（4）老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX－2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用；

（5）坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减少用量；

（6）坚持吃一半饭时服药；

（7）如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂、塞肛或肌注；但一般选择栓剂塞肛；

（8）胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。

2．NSAIDs与健脾和胃药的配伍应用

NSAIDs在发挥抗炎作用的同时，也会因前列腺素合成减少而带来不良反应，其主要副作用是胃肠道反应，临床表现为腹痛、腹胀、纳差、嗳气、腹泻、恶心、呕吐等，严重者可出现胃及十二指肠溃疡、出血及穿孔等。在治疗时可采用健脾和胃的中药配合使用，如木香、薏苡仁、淮山药、砂仁、陈皮、山楂、神曲、炒二芽、法半夏、茯苓、党参、白术、炙甘草等。也可选用中成药联合用药，如香砂六君丸、保和丸、枳实消痞丸等。

二、抗生素与清热药的联合应用

1．抗生素在风湿病治疗中的作用

20世纪，人们对风湿性疾病的了解和治疗有了长足的进步，但其病理、生理学机制仍不完全清楚，长期以来存在着风湿病的感染病因学假说。许多人相信存在一个病原体，结核菌、链球菌、支原体及宿主病毒，包括EB病毒、微小病毒属和风疹病毒，但迄今尚未在患者血液与滑液中找到活的微生物。同时，在风湿病的急性炎症期，应用抗生素治疗，可以缓解症状。抗生素是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生物细胞发育功能的化学物质。目前在临床治疗中发现，风湿热患者，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，可防止风湿热复发。风湿性心脏病患者进行手术前后用青霉素G或其他适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。柳氮磺吡啶对于类风湿关节炎及强直性脊柱炎的治疗有效并且用量可不断增加，这些均说明抗生素在治疗风湿病时确实有一定的疗效。

2．抗生素与清热药联合应用

在应用抗生素治疗风湿性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素。当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量较低时，抗生素治疗则难以奏效。因此，在应用抗生素的同时应尽最大努力使患者全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体抵抗能力。此时，可配合清热药联合使用，如鸦胆子、马勃、山豆根、射干、败酱草、鱼腥草、贯众、连翘、紫花地丁、蒲公英、黄连、黄芩、黄柏、苦参、龙胆草，谷精草、夏枯草、栀子、淡竹叶、竹叶、白头翁、鸡骨草、锦灯笼、山慈姑、葛花、天葵子、土贝母、忍冬藤、禹州漏芦、北豆根、重楼、鸭跖草、藏青果、熊胆、金莲花、大血藤、金荞麦、板蓝根、大青叶、苦地丁、马齿苋、地锦草、土茯苓、白蔹、漏芦、山慈姑、白花蛇舌草、半边莲等。

3．抗生素与清热药配伍在具体病症中应用

在治疗风湿病时，可以根据不同部位的感染而选择用药，如抗生素口服或输液，配合口服金银花、黄芩、板蓝根、鱼腥草等，可治疗流感、咽炎、扁桃腺炎、肺部感染而致的风湿病，能促进机体参与炎症的应答反应，增强体液免疫抗感染作用，提高自身免疫抗病能力。

抗生素药配以黄连、黄柏、秦皮、白头翁、马齿苋等，可治疗肠道感染而致的风湿病，并抑制或消除内毒素的产生，防止内毒素从肠道吸收进入肝脏或血液内。

抗生素口服或输液，配合服用大黄、黄柏、黄连、竹叶、猪苓、瞿麦、黄芪等，可治疗因尿路感染而致的风湿病，如对膀胱炎、肾炎疗效显著，并能降低尿素氮。

抗生素口服或输液，配合口服金银花、大青叶、连翘、蒲公英、地丁、砂仁、厚朴等，可治疗脓性炎症而致的风湿病，其作用可能与增强人体免疫功能，加强自然杀伤细胞杀伤能力，协同抗生素治疗作用，以及消除了内毒素的产生有关。

三、糖皮质激素与养阴清热药的联合应用

20世纪中叶，糖皮质激素一直被用来治疗风湿病，被认为是治疗风湿病的“灵丹妙药”。但是，随着人们对糖皮质激素不良作用的不断认识，以及新的治疗药物的使用（或老药新用），在20世纪80年代后，糖皮质激素退而成为治疗风湿病的二线、三线药物。在风湿病治疗的“金字塔”方案中，把抗炎药、患者教育、功能锻炼作为最初的治疗措施，是金字塔的底部，对此无效的患者逐步加用青霉胺、金制剂，再上一层是环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX），在金字塔的顶端，是试验性药物及糖皮质激素。由此可见，临床医师对于采用糖皮质激素治疗风湿病已持非常保守的态度。在临床上，糖皮质激素仅用于活动性关节炎同时伴有发热、贫血等全身症状，出现严重内脏受累，以及对NSAID、缓解病情抗风湿药（DMARD）等常规治疗药物无效的患者。且在药物剂量、疗程选择上，主张短期（不超过3个月）和小剂量治疗（泼尼松每日剂量不超过10mg）。

若大剂量应用糖皮质激素，出现类肾上腺皮质功能亢进。由于激素服用量大且时间较长，耗伤阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺，患者表现为心烦易怒、五心烦热、失眠盗汗、口燥咽干、舌红少津、脉细数等。在临床中常常配合养阴清热药，如胡黄连、银柴胡、青蒿、地骨皮、白薇、紫草、赤芍、牡丹皮、玄参、地黄等。也可用成药治疗，如知柏地黄丸、六味地黄丸、大补阴煎等。

四、慢作用药与补益药的联合应用

1．常见慢作用药在风湿病治疗中的作用

慢作用药也称改善病情药物，指能延缓和阻止病情的发展，改善风湿病的症状体征，一般起效慢（往往经4～6个月），疗程长。主要包括柳氮磺胺吡啶（SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤（TWH）、抗疟药（氯喹和羟氯喹）和其他慢作用药，如来氟米特、青霉胺、金制剂、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素等。

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）

①为5氨基水杨酸和磺胺吡啶的化合物，既有抗风湿作用又有抗炎作用。

②作用:能缓解类风湿关节炎（RA）及强直性脊柱炎（AS）的症状，减缓病程发展，减慢骨质破坏等。

③适应证:类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、白塞病（BD）、瑞特综合征、反应性关节炎、炎性肠病等。

④毒副作用:皮疹、恶心、腹痛、肝酶异常、血细胞减少、精液减少等，大多比较轻微。

（2）甲氨蝶呤（MTX）

①是叶酸合成拮抗剂，有较强的抗炎、抗免疫作用。

②是当前治疗类风湿关节炎（RA）起效快，毒副反应较轻的慢作用抗风湿药（SAARDS）。

③用于治疗类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎、强直性脊柱炎（AS）等。

④毒副作用:胃肠道反应、肝毒性、造血抑制、脱发等。

（3）雷公藤（TWH）

①又称黄藤根，亚种昆明山海棠。

②有免疫抑制、抗炎、抗肿瘤作用。

③用于风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、系统性红斑狼疮（SLE）、白塞病（BD）、银屑病关节炎、干燥综合征（SS）、肾病等。

④毒副作用:抑制生殖系统、胃肠道反应、肝毒性、造血抑制、心悸胸闷等。

（4）抗疟药（氯喹和羟氯喹）

①有免疫抑制、抗炎、抗传染因子作用。

②用于治疗系统性红斑狼疮（SLE）、盘状红斑狼疮（DLE）、风湿关节炎（RA）等。

③毒副作用:眼毒性（视网膜病变）、心肌及骨骼损伤、耳毒性、血液系统异常等。

2．应用慢作用抗风湿药需注意的问题

（1）慢作用抗风湿药（SAARDS）必须在专科医师指导下使用。其用法、用量、适应证等因人而异、因病而异、因病情而异，切忌盲目看说明书自行使用。

（2）服药过程中，定期复查、定期检测肝肾功能、血常规等。

（3）服药过程中如出现不明原因发热、皮疹、乏力等症状及时到医院复查。

（4）近期有生育要求的患者，应向医师说清楚。

（5）由专科医师决定治疗方案、决定是否改变方案、是否停药或减量。

3．慢作用抗风湿药联合补益药的应用

慢作用抗风湿药联合中药治疗风湿性疾病可以增加疗效、减少单一用药的剂量、减少毒副作用。还可以用一种药物减轻另一种药物的毒性。

中医学认为慢作用药物的使用，由于药物损伤人体气血津液，伤及五脏六腑，毒邪内蕴、肝肾亏损所致，根据其临床表现，可归属中医“虚劳”范畴。遵循中医“虚则补之”“治病求本”的原则，益气养血，平衡阴阳，扶正祛邪，可调节机体内环境，减轻或消除不良反应对机体的损害。遵循上述理论，可选用单味药或复方与其联合使用。

（1）单味中药的配伍应用:单味中药如:何首乌、黄芪、女贞子、黄精、党参等均有拮抗骨髓抑制的作用；当归、太子参、白术、补骨脂、鹿角胶可以改善造血功能；紫河车、黄芪、淫羊藿、枸杞、菟丝子、仙灵脾、龟甲、砂仁、丹参可改善生精障碍。

（2）中药成方的配伍应用:毕莲等^［130］应用益气养血补肾方治疗骨髓抑制动物模型的白细胞减少症，结果发现益气养血补肾方能明显升高大鼠外周血白细胞、骨髓有核细胞计数、血清粒巨噬细胞集落刺激因子含量；

周胜等^［131］观察养阴活血方对环孢素A（CsA）慢性肾毒性大鼠肾功能的保护作用，结果发现养阴活血方药可减少CsA慢性肾毒性大鼠蛋白尿、降低血肌苷、提高肌苷清除率，改善肾脏功能。

鲁维德等^［132］用肾益精方（枸杞子、菟丝子、锁阳、雄蚕蛾、鱼螵胶、蛇鞭、甘草）可以促生精作用；王瑞等［133，134］研究了生精冲剂对环磷酰胺所致生精障碍小鼠的治疗作用，与正常组比较，生精冲剂组小鼠血清卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮水平、睾丸质量、精子计数差异均无统计学意义（P均＞0．05），而与模型组比较均有显著性差异（P均＜0．05）；组织学观察生精组小鼠睾丸曲细精管生精细胞层数及管腔内精子数高于模型组，提示生精冲剂可有效治疗生精障碍。