第五节　扶正祛邪并举

一、痹证的邪正虚实

虚和实是中医鉴别疾病邪正盛衰的两个纲领。《素问》称“邪气盛则实，精气夺则虚”。又称“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。脉细皮寒、气少、泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”中医诊断学将虚证的表现概括为:身体虚弱、饮食不佳、语声低、气短一身无力、精神萎靡、消瘦、视力减退、舌净无苔、舌体胖嫩、脉细弱无力等；实证表现则为:体质壮实、腹满拒按、小便不利、大便干结、精神兴奋、语声高、气粗、恶寒无汗、舌苔厚，脉有力等。《医宗金鉴》最早提出认虚实来归纳诸痹证:“痹虚者，谓气血虚之人病诸痹也；痹实者，谓气血实之人病诸痹也。”虚痹包括气血虚、阴虚、阳虚，临床多为本虚标实，或虚实夹杂，实痹包括风寒湿热顽痹。

风湿病的发病最根本是本虚标实，风湿病发生发展是内外合邪而致，内外之间又以正虚为本，正气不足在风湿病发病早期即已存在，正虚则以脾虚为先，在此基础上外邪得以肆虐，故在治疗上应扶正与祛邪并举。盖祛邪之剂多辛温宣散，走而不守，单纯祛邪易有邪去而复来之弊，扶正御邪，方能使药力增强且疗效持久，在祛邪基础上，应用补气血、健脾胃、温阳滋阴等扶正之法。

如气虚之人多患着痹，治拟补气健脾，佐以除湿散寒、活血通络，方用补中益气汤加减；阳虚之人多患痛痹，治拟温阳散寒，佐以祛风除湿、通络止痛，方用阳和汤加减；血虚阴虚之人多患行痹，血虚者治以补养气血，通络止痛，佐以祛风除湿，方用黄芪桂枝五物汤加减；阴虚者治拟滋阴养血，除风通络，方用六味地黄汤加减。说明因人体质之不同，临床用药具有灵活性。

二、扶正祛邪在治痹中具体应用

1．急性期

风湿病患病初期多为邪实，正虚不显，故在治疗时以祛邪为主，辅以扶正。而风湿之邪气每见于急性期，在祛邪时应祛风除湿，根据寒热之邪的偏重不同而用药。

（1）散风:羌活、独活、防风、荆芥穗、麻黄、钻地风、千年健、宽筋藤、石楠叶、秦艽、豨莶草、海风藤、青风藤、天仙藤、络石藤、海桐皮、白花蛇。

（2）驱寒:附子、肉桂、川椒、干姜、补骨脂、川乌头、草乌头。

（3）祛湿:苍术、白术、赤茯苓、云茯苓、薏苡仁、木瓜、牛膝、五加皮、桑寄生。

（4）清热:黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、栀子、石膏、知母、滑石、寒水石、葛根、银柴胡、忍冬藤、地骨皮、白薇、牡丹皮、红芽大戟。

（5）活血:桃仁、红花、当归尾、赤芍药、鸡血藤、姜黄、地鳖虫、紫草、血竭、路路通、丹参。

（6）行气:陈皮、木香、半夏、香附、桔梗、厚朴、枳壳。

（7）止痛:威灵仙、防己、延胡索、郁金、乳香、没药。

（8）通络:川芎、桂枝、细辛、伸筋草、桑枝、丝瓜络、橘络、蜈蚣、全蝎、地龙。

此外，在祛邪时由于寒、热之药易损伤脾胃、津液，故在积极祛邪的同时，要顾护脾胃，养阴生津。常选用黄芪、党参、薏苡仁、陈皮、茯苓、淮山药、建曲、炒麦芽、炒谷芽、扁豆、黄精、沙参、麦冬等。

2．缓解期

风湿病缓解期，正气亏虚而病邪不盛，故治疗应以扶正为主，祛邪为辅。扶正也根据脏腑、阴阳、营卫、气血的亏虚不同而具体用药。

（1）健脾和胃:脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃主运化水湿，又主四肢肌肉。在临床上，脾胃功能失调与痹证转归演化及疗效关系尤为密切。李东垣云:“百病皆由脾胃衰而生。”张仲景云:“四季脾旺不受邪。”可见脾胃功能的正常与否，对包括痹证在内的各种病变发生发展有重要意义。在痹证长期服用温燥、苦寒药物过程中，常可造成脾胃损伤的药物反应，以致疾病缠绵，或因此中断治疗，而使痹证难以康复。此时可应用健脾和胃治法，既可缓解症状，减轻毒副反应，又可提高机体抗病能力与改善全身体质。

常用的健脾和胃方剂是异功散、六君子汤等。并可加用黄芪、苡仁、砂仁、神曲等药。对肌肤肿胀，四肢水肿者，又需配合利水渗湿，如猪苓、泽泻、五加皮等。

（2）补益肾元:肾藏精，主骨，为先天之本，元阴、元阳之脏。痹证日久，常累及肾而出现肾阴虚或肾阳虚。《素问·痹论》所涉及的五脏痹，虽各有不同症状，但其转归往往以肾虚为终极表现，亦所谓:“五脏之虐，夯必及肾。”肾阴虚，常兼见肝阴虚，出现筋骨失养、精血虚亏。

在临床上，肝肾阴虚可见关节变形、骨质疏松、肢体运动障碍，并且出现腰足疼痛（酸软）、五心烦热、低热盗汗、形体瘦弱、肢节羸弱，舌红、脉细数等。治宜滋补肝肾，方用左归丸合二至丸，或用大补阴丸等。药用生熟地、山萸肉、枸杞子、白芍、首乌、当归、女贞子、旱莲草等。如病情需要，则需配用治标药物，但需注意药性不宜过于燥烈，如海桐皮、片姜黄、鹿衔草、秦艽、鸡血藤、络石藤等。

肾阳虚，常兼见脾阳虚或心阳虚。脾肾阳虚，呈现倦怠乏力，肢体水肿，形寒肢冷，舌胖大、脉沉弱等。可用温补脾肾，方以二仙汤合附子汤，药用仙茅、仙灵脾、巴戟天、制附子、干姜、白术等。心肾阳虚，以心悸、胸闷、气短自汗、肢肿、舌淡、脉沉细等为主。可用温阳利水，方以金匮肾气汤合真武汤。药用制附子、桂枝、熟地、山药、白芍、茯苓、泽泻等。

（3）调和营卫:营卫为中焦脾胃所化生。营行脉中，有营养周身之功用。卫行脉外，温养脏腑、肌肉、皮肤。《素同·痹论》十分重视营卫不调在痹证发病过程中的作用，认为营卫不调是痹证临床上的重要病理机制之一。在临床上，凡痹证见有恶风、发热、汗出、身痛、关节肿胀、肌肤麻木，脉浮缓，舌不红者，可应用调和营卫治法。主方以桂皮汤、黄芪桂枝五物汤加减，用黄芪、桂枝通阳固卫，芍药甘草助卫调营，并酌情配合祛风、散寒、除湿之品，如羌活、独活、防风、荆芥、苍术、白术等。若见高热、烦渴、舌红、脉数之热象，须配用清热药，如石膏、知母、黄连、黄柏等。

（4）补益气血:痹证日久不愈，除风寒湿热诸邪不已之外，还常见有气血虚弱的证候。气血流行周身，维持脏腑组织正常功能状态。若气血凝滞，则出现疼痛、麻木；若气血虚亏，则肢体无力、肌肉萎缩。对于痹证中后期患者，见有面色苍白、萎黄，疲乏无力、神倦懒言，肢麻不仁或时有隐痛，唇甲无华，筋脉挛缩，关节肿痛，舌淡、脉虚者，可用补益气血治法。常用的补气药有人参、黄芪、肉苁蓉、狗脊、菟丝子、胡芦巴、巴戟天、鹿茸，养血药有当归、何首乌、枸杞子、山茱萸、续断、杜仲、龙眼肉、生地黄、熟地黄。也可用三痹汤加减，方中有人参（可用党参代之）、黄芪、茯苓、甘草益气，当归、白芍、川芎、生地补血，又以独活、防风、桂心、细辛、秦艽、牛膝等祛风、散寒、除湿，对痹证气血不足者尤为适宜。

（5）养阴生津:痹证有阴虚津亏的证候，其成因与病邪性质、禀赋盛衰与治疗过程有关。病邪燥热，易伤阴液，日久可致阴虚；体质禀赋偏于热的患者如患痹证，易向阴虚液亏发展，而痹证用药过于温燥、苦寒，也可造成阴液损伤的后果。在痹证过程中，见有低热缠绵、五心烦热、口干咽燥、目涩、关节肿痛、皮肤干燥而痒、大便干结、舌红或光剥、苔干、脉虚细而数者，多属阴虚津亏之证。此时治宜养阴增液，方用沙参麦冬汤、增液汤等，如沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参，生地、花粉、天冬等。尤其在出现津液亏耗而热象仍著的情况下，重用玄参、生地、麦冬，常有显著疗效。

3．化痰逐瘀，贯穿始终

《素问·痹论》云:“无湿不成痹”“痹必夹湿”，湿邪在风湿病的发病中起着至关重要的作用。湿之为病，有外、内之分。外湿多因气候潮湿、涉水淋雨、或居处潮湿所致，内湿则系脾虚所生，多因酒食过度，过食肥甘，恣食瓜果，而致脾失健运，水湿内停。外湿和内湿虽有区别，但在发病过程中又往往互相影响。伤于外湿而湿邪困脾，健运失职，可以导致湿邪内生；而脾阳虚损，水湿不化，亦易招致外湿侵袭。湿为黏腻之邪，易与风、寒、暑、热之邪夹杂为病，而形成风湿、寒湿、暑湿、湿热等不同的病证，故在RA早期即有湿浊为患，临床中多有病情缠绵，关节肿胀、僵硬、重着等湿气嚣张的特点。

水湿不去，易炼液成痰，清代李用粹在《证治汇补·痹症》中指出:“湿热痰火、郁气死血，流于经络四肢，悉能为麻为痹。”水湿痰浊内阻，外邪留滞不去，湿热内蕴，热盛则伤津，黏稠凝滞，可瘀阻经脉；脾胃虚弱，气虚无力推动血液运行而致瘀；阴血亏虚则血脉不充而致瘀；血行不畅亦致血瘀。《杂病源流犀烛·诸痹源流》说:“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”气血运行不畅，脉络痹阻是痹证的重要病理环节。经络痹阻，迁延不愈，影响气血津液的运行和输布，血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等。

近年来通过对RA患者的血小板参数、P选择素（CD62P）和血小板超微结构及脂质代谢研究表明:RA患者在早、中、晚各期血液均呈高凝状态和明显的微循环障碍、血管壁的弹性变化，这些都与中医认为“血瘀”这一病理环节贯穿于RA病变过程的认识是一致的。瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素，并贯穿病程始终，本病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生、瘀血凝滞是致病的基础；在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形。

痰瘀在风湿病的形成有两种情况:痹证发生之前，机体可由于某些因素在体内已产生痰瘀为其一；痹证日久，导致痰瘀内生为其二。风寒湿热之邪充斥经络，气血运行不畅，邪恋日久，寒凝津为痰、湿停聚为痰、热炼津为痰。清·林佩琴《类证治裁·痹证》在论述痹证日久不愈时，明确指出:“必有浊痰败血淤滞经络。”痰瘀形成后，又阻滞经络，壅遏邪气，痰瘀邪气相搏，经络气血闭阻不通，故证候渐趋加重，疼痛、肿胀、重着等症状突出，局部经脉肌肉由于长期失养，则痉挛肌肉萎缩。因此，在风湿病的治疗中，根据情况应用化痰搜剔法、活血祛瘀法。常用药物有丹参、赤勺、桃仁、红花、当归等，同时配以健脾利湿之品，如薏苡仁、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，另一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤。