第四节　巧用治痹经方

经方是中医独具的特点，经方学派的主要特点是以中药的寒热阴阳之性，来调节疾病的寒热阴阳之证。如《汉书·艺文志》中记载:“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”

一、经方治疗痹证特点

《诸病源候论·风痹候》曰:“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。”并区分其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。经方没有专篇论述痹证的病因及证治，而散见于六经病中，多称谓风湿、风湿相搏、湿家、湿痹、历节等。对于治疗原则强调了微发汗，如《金匮要略·痉湿渴病》曰:“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”再则，强调祛寒，如《金匮要略·中风历节病》曰:“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”以乌头、附子祛寒是经方治疗痹证常用之法。

此外，经方治疗痹证强调辨证，痹证的成因虽都是风寒湿，但每个患者的临床症状有所不同，治疗用药也就不同。根据症状反应辨证，最后落实在方证上，这是经方学派辨证论治体系的特点之一。例如痹证发生于表位，则有表实表虚的不同；即使同为表实证，还有湿重、热重、兼见里热证者，因而有用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、或越婢加术汤等的不同。

二、经典治痹经方的应用

1．麻黄加术汤方证

表证有虚实之分，表实无汗者，宜用麻黄汤加减治疗。《金匮要略·痉湿渴病》:“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。”麻黄加术汤组成为“麻黄、桂枝、甘草、杏仁、白术”。其方即于麻黄汤加入大量苍术或白术。麻黄汤是强有力的发汗剂，可去表湿表寒，加白术加强了利湿作用而使发汗作用减弱，即呈微发汗使风湿俱去。其适应证为发热恶寒，无汗，关节痛、周身烦疼，多用于急性风湿热痹。如见项背痛、上身痛明显者，可加葛根、白芍、茯苓；恶寒明显者可加附子，或用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。

2．越婢加术汤方证

《金匮要略·水气病》曰:“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”越婢加术汤组成为“麻黄、石膏、生姜、甘草、白术、大枣”。其方即于越婢汤加入大量苍术或白术。其适应证为越婢汤证而小便不利或湿痹痛者，即常见于风湿、类风湿急慢性期，而见汗出恶风、身痛关节痛、肿胀、口舌干而烦躁者。

3．桂枝芍药知母汤方证

《金匮要略·中风历节病》:“诸肢节疼痛、身体腿羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤组成为“桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子”。本方于桂枝汤加麻黄、防风发汗解表，复用白术、附子以逐湿痹，知母以消下肢肿，故以治风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。本方宜于慢性风湿、类风湿关节炎指、趾、膝、肘关节变形，肢节肿者。

4．桂枝加黄芪汤方证

如痹证在表，属表虚有汗者，以桂枝汤加减治疗。《金匮要略·水气病》云:“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止，必生恶疮。若身重汗出已辄轻者，久久必身晌，晌即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身痛重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”桂枝加黄芪汤组成为“桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、黄芪”。本方为桂枝汤加黄芪组成，桂枝汤调和营卫，治表虚身痛、关节疼痛。黄芪味甘微温，《本经》谓:“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，补虚。”表气不足，风寒湿邪留于皮肤而成关节疼痛者，用黄芪有良效。故本方的适应证为:汗出恶风明显，关节肿痛，身重，口干或口干不思饮之痹证。风湿、类风湿、产后风常现此方证。

5．桂枝附子汤方证

《伤寒论》:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤组成为“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、附子”。本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用量为治风湿关节痛而设，故易名桂枝附子汤，以示与前方主治有别。本方的适应证为:表虚寒，关节疼痛，脉浮虚而涩者。如湿重者，可加茯苓；小便如常，大便干者，加白术；大便溏者，可加用附子理中汤。多用于慢性风湿、类风湿关节炎或血沉不快者。

6．柴胡桂枝汤方证

痹证合并半表半里时治疗则合用柴胡剂。如《伤寒论》曰:“伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤组成为“桂枝（去皮）、黄芩（22g）、人参（22g）、甘草（炙，15g）、半夏（洗，二合半）、芍药（22g）、大枣（擘，6枚）、生姜（切，22g）、柴胡（60g）。”本方即柴胡桂枝各半汤，故治太阳少阳合病而呈桂枝汤、小柴胡汤二方证合并证者，多见于急性关节炎。如肢冷、乏力、腰背酸痛明显者，可用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。此方证多见于老年性关节炎、骨质疏松症、慢性风湿、类风湿等患者。