第三节　痹证分期治疗

痹乃顽疾，病程较长，其致病往往内外合邪，深至经络脏腑，攻之不去，缠绵难愈。若不知其虚实缓急，明其病邪性质，治难获效。本病因虚致痹，因痹致虚，虚邪痰瘀杂至，“不通”、“不荣”并见，其治疗的远期疗效不佳。鉴于临床，用药常行气活血、化湿通络、补益正气并用，根据各脏之所主而调之。病之初期，根据邪之偏盛而清热利湿散寒，中晚期调脏腑兼驱邪，活血之药当贯穿始终。

一、早期祛邪通络

风湿病的发病多为风、寒、湿、热之邪阻络，痹阻经脉，不通则痛。病理性质以实为主，病理变化为邪阻经络，故治疗须以通络止痛为原则。邪气一去，络脉舒通，痹痛自可缓解。

疾病初起风寒湿邪最为多见。寒主收引，湿性黏滞，故须温散之品方能祛风散寒除湿，宣通经络。临床处方用药尤要注意温散走窜，辛温祛邪。方常选用麻黄加术汤、乌头汤、桂枝汤等，严重者非大辛大热之品难效，故麻黄、桂枝、附子、乌头为常用之品。《景岳全书·本草正》云:“麻黄以轻扬之味，兼辛温之性，善达肌表，走经络，大能发散，恶邪风，祛除寒毒。”桂枝辛温，能发散温通经络。《本草经疏》云:“能利关节，温经通脉……，通阳障痹用桂枝。”附子大辛大热，辛热燥烈走而不守，通行十二经，功能峻补下焦之元阳。既运里之寒湿又能外达皮毛而散在表之风寒，故治痹痛以寒湿偏甚者为宜。《医学衷中参西录》云:“附子，味辛，性大热，为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，着于筋骨一痹于经络血脉者，皆能开通之。”现代药理证明其有抗炎、镇痛、抗寒冷之功。

风湿热邪致病，每表现关节灼热疼痛，红肿，心烦口渴。常用方有越婢加术汤、白虎加桂枝汤等。热甚者可合银花、连翘、水牛角、丹皮、赤芍等清热凉血之品，亦可与四妙丸合用清和湿热。

案例:李某，女，28岁。主诉:关节疼痛肿胀1年余。

患者于1年前因居处潮湿，复感外寒，致左髋关节疼痛，当时未予重视，2个月后延及两踝、肘及指关节疼痛肿胀，遇寒加重，手足沉重，活动不便。诸关节疼痛愈甚，转侧不利，行走困难，在区、市级医院辗转，服中药并配合针灸治疗，效果不佳。实验室检查:ESR 38mm／h，ASO:486IU／L，RF:12．4IU／mL。

刻下:肢体关节肿胀重着，屈伸不利，触之发凉。舌质淡，苔白腻，脉弦紧。

中医诊断:痹证。证型:寒痹。

治宜温经散寒，健脾除湿，通经活络。

处方:川桂枝9g、制附片6g、麻黄10g、白术15g、薏苡仁30g、淮山药20g、茯苓15g、陈皮15g、香附10g、法半夏15g、苍术10g、丹参20g、威灵仙20g、甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊:服上方后关节疼痛、肿胀减轻，肢体稍可活动，可自行缓慢行走，提示体内寒湿之邪已稍温散，经络得以舒畅。病久邪痼已深，非短时可奏大效，宜循其所治，守法守方，持之以恒，以待转机。原方继服30剂。

三诊:关节疼痛肿胀基本消失，行走自如，皮肤已无发凉感，并可操持一般家务。说明病邪去之八九，须中病即止，然久痹正气必虚，祛邪应予以扶正。

二、中期内外兼顾

病变中期失治或邪未尽去者，风寒湿邪稽留关节经络，加之病变日久气血亏损，肝肾不足，脾失健运，进一步影响气血津液的运行，而致内外合邪，往往表现为关节僵硬变形，或局部肢体疼痛，重着，麻木肿胀。此时散外邪、内邪当并重。在祛风湿的同时亦须注重化痰瘀、和络脉，故常用胆南星、僵蚕、陈皮、皂角刺、半夏以化痰通络，川芎、当归、桃仁、红花、莪术等活血化瘀。

枝、藤、节类药物能引经达节、舒筋通络，可选用配伍。青风藤功善祛风湿，通经络，止疼痛，镇痛之功较佳；寒湿较重可用海风藤、桂枝、油松节等；夹热可用桑枝、忍冬藤、络石藤；鸡血藤尚能活血补血；雷公藤祛风湿能力强，现代研究认为能抑制机体变态反应，调节免疫功能。

案例:张某，男，52岁。

主诉:反复四肢关节疼痛6年余。

患者有风湿关节痛病史6年，全身关节肿痛，尤以下肢关节肿、胀、疼痛，疼痛处固定不移，痛如刀割。刻下症:关节疼痛，难以入睡，神疲，纳差，大便干结，脉涩，苔薄黄，舌紫暗、有瘀血点数处。

中医诊断:痹证。证型:痰瘀痹阻证。

西医诊断:骨关节炎。

治宜活血化瘀，豁痰祛湿，通络止痛。

处方:丹参20g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、黄芪15g、当归10g、桑枝15g、胆南星15g、陈皮15g、薏苡仁20g、淮山药20g、茯苓15g、法半夏15g、青风藤15g、甘草6g。水煎服，日1剂，连服30剂，诸症消失。

三、后期扶正达邪

痹证日久，气血亏损，肝肾不足，因正虚而经脉空虚，易致邪侵，此时正虚为本，故以扶正祛邪为要。如一味攻邪，往往犯虚虚之戒。若以肝肾不足为主者，腰膝酸软，投独活寄生汤以养肝肾，祛风湿；若血虚面黄，用四物汤养血活血，亦可配伍鸡血藤、首乌等；若气虚无力，周身痛无定所，取黄芪桂枝五物汤、三痹汤；阴虚有寒者，晨寒肢冷，加桂枝、附子、鹿角片、仙灵脾等温肾散寒；此外，脾虚可生湿，故亦须健脾气以运化水湿，药用苍术，白术，薏苡仁、陈皮、半夏配伍。

案例:陈某，男，59岁。

主诉:反复四肢大小关节疼痛18年余。

患者在18年前在无明显诱因情况下出现四肢大小关节的疼痛，后经用激素等中西药治疗症状减轻，但气候变化时腰背酸痛难忍，平时易出汗、易感冒，全身困倦乏力，遇劳加重，刻下:形体消瘦，面色无华，舌淡苔薄白，脉沉细；实验室检查:血沉（ESR）:8mm／h，类风湿因子（RF）:21．3IU／ml，ASO:225IU／L，C反应蛋白（CRP）:16．4mg／L。

中医诊断:痹证。证型:肝肾亏虚型。

西医诊断:类风湿关节炎。

治宜补肝肾益气血，祛痰通络。

处方:熟地15g、牛膝15g、黄芪15g、党参20g、白术15g、当归10g、黄精15g、薏苡仁20g、陈皮15g、茯苓15g、丹参20g、甘草6g。水煎服，日1剂。连续服用70剂，症状明显好转；守原方制成散剂冲服，治疗月余，症状消失，复查类风湿因子（RF）:12．3IU／mL。