第二节　治痹以通为要

痹证是以关节疼痛为主要临床表现的一类病证。针对痹证的病因病机及证候特点，古代医家拟定了疏风散寒、燥湿清热等治疗总则。“治行痹者，散风为主；治痛痹者，散寒为主；治着痹者，利湿为主。”然痹者闭也，经络闭塞，气血凝滞，血脉不通，不通则痛，故痛是痹证的首见症状，并伴随痹证的全部病程。而痹证的临床治愈标准也以疼痛消减或消失为重要依据。疼痛的消除表示经络已通，血脉畅达，此乃“通则不痛，痛则不通”。

一、治痹以通为要的原因

1．邪侵正实，祛邪通痹

凡痹证，均有邪气存在，往往是在特定环境中遭遇风寒湿热等淫邪侵袭之后，暴发筋骨关节肌肉疼痛难忍、重浊顽麻等症状。其病势突然，邪气盛实，阻塞经脉，营卫不通，阳气郁闭，病发疼痛时多伴有关节运动受限。治疗则必须以祛邪外出、疏通经络为主，因邪气不除，经络不通，则疼痛不消。若邪去则元气自复，气血得通，诸证皆无，故当立法祛邪通痹。

2．瘀血阻闭，化瘀通痹

目前一致的看法，认为痹证是一类比较特殊的病证，发病与气候因素关系密切，一般多有明显的气候病因史。病位可侵及全身任何关节的骨骼、肌肉、皮肤及结缔组织等，现代多称其为风湿性关节炎或风湿病，病程漫长，治愈艰难。故一旦患病，病程迁延多成慢证。中医治疗学称:邪在经脉，易逐易散，邪入络脉，难剔难除。风湿邪气入于营血，如油入面，难以化解。但此时的痹证病理仍然以邪阻血脉、气血不通为基本特点，故其治疗大法还是应从通经络人手，不过要以化瘀通痹为上，瘀除络通，气血通顺，阳煦阴濡，骨健筋劲，关节自能恢复原有的一切功能。

3．痹多阳虚，温阳通痹

痹证可发于各年龄段，中老年患痹多成阳虚寒盛型。更有“元精内虚，三气乘袭不能随时解散，则流注经络久而成痹”及“有卫阳疏，风邪入络而成痹者”。人体阳气有卫外御邪、温煦经络、蒸化津液、滑利关节之功能，风寒湿等邪气侵入人体，首先损伤人体之阳气，故阳气虚是痹证主要的病理变化之一，痹证三大症状疼痛、重着、拘挛的出现无不与阳气虚损有关。故痹证患者多有阳虚畏寒怕冷之感。确立痹证治法时，不能不考虑到这一点。鉴于痹证仍以邪闭经脉为基本病机变化，故在通痹时佐以温阳之品，则能收到事半功倍的治疗效果。

二、“通法”的具体运用

1．祛风通络法

风为阳邪，为百病之长，常兼夹其他病邪而致痹。在人体正气虚弱的情况下，易侵入肌肤，流窜经脉络道，阻塞气血运行，而为痹证。《素问·痹论》云“其风气胜者行痹”。由于风邪善行数变，故其中人迅速，发病急骤，痛无定处。此类痹证的治疗，应以祛散风邪为主，再根据兼夹邪气的不同，酌情配伍。如外风袭表，当首选防风。防风辛苦微温，气味俱轻，升发而不散，甘缓而不燥，长于祛风通络、胜湿止痛。仲景云曰:“防风，治一身尽痛，随所引而至，乃而至，乃风药中润剂也。”夹寒者防风与羌活同用，代表方如《宣明论》之防风汤。其他的祛风药物有桂枝、秦艽、桑枝、刺蒺藜、荆芥、威灵仙、苍耳子等，或单味使用，或联合配伍。夹热者防风与知母同用，如《金匮要略》之桂枝芍药知母汤。然而，防风虽属甘缓，仍不失升散，故血虚生风者不宜选用。宜选天麻，其性甘平，能平肝熄风、通经活络。《开宝本草》认为，天麻可“主诸内湿，四肢拘挛。……利腰膝，强筋骨”。代表方如《圣济总录》用此药与乌头、地榆、没药、麝香配伍，治手足不遂，筋骨疼痛；或与牛膝、杜仲、附子共研为末泡酒，用治妇人风痹等。

2．除湿通络法

湿性重浊、黏滞，易损伤阳气，阻滞气机。若阴雨连绵，涉水冒雨或久居潮湿之地，或房劳汗出当风，或汗出入水等均可使湿邪侵入人体，留滞肌肉、关节，阻塞气血运行发为痹证，痹阻经络以后，以疼痛重着、肌肤麻木不仁、肢体肿胀、筋脉拘急、行动不利为特点。《素问·痹论》云“其湿气胜者为着痹”。同时易与风、寒、热等邪相合，治宜除湿通络。湿有内外，药分峻缓，外湿选用苍术，内湿选用薏苡仁，二者同用亦佳。苍术辛苦温，辛香燥烈，气味雄厚，功彻上下，走而不守，能燥三焦之湿，搜肌之风。其他常用的除湿药有防己、海桐皮、羌活、独活、蚕砂等药。同时外湿可酌加行气之品，如木香、陈皮，同时配合防己、木瓜等同用；内湿则以健脾为主，如白术、茯苓等益气药配伍祛风胜湿之品，可使脾健湿化，其痹自愈。

3．散寒通痹法

寒为阴邪，易伤阳气。如若侵袭人体，易使气血凝结阻滞，经脉气血不得阳气温煦，涩滞不通，不通则痛。《素问·痹论》云“寒气胜者为痛痹”，治疗当温经散寒。当首选羌活，其辛苦而温，能散能行，功彻上下，遍达肌体，通畅气血，发散风寒。代表方如《百一选方》之蠲痹汤。寒重或阳虚者，则与肾有关。肾乃人身阳气之根本，此时当温肾散寒，以附子与羌活同用，方如《济生方》之羌附汤。乌头亦是治疗寒痹要药，其性辛热，峻通寒，凡寒盛痛急者，皆可选用。《金匮要略》治“病历节不可屈伸疼痛”的乌头方及治“胸痹缓急者”的薏苡附子散，均以乌头祛寒。散寒通痹时，可适当配伍活血之药如当归、川芎等，既可行瘀，又可制约温热药的燥性。

4．清热通痹法

临床上虽多见风寒湿痹，然如素体阳旺之躯，则可郁而化热。热为阳邪，易耗气伤津，灼伤阴液，或炼液成痰，且易夹风夹湿，阻塞经脉，发为热痹。另外，寒湿之邪壅滞经脉，郁久化热也可演变成热痹，临床常见肌肤关节红肿，灼热疼痛，扪之灼手，喜凉拒按。痹证之热，多与湿合，故清热的同时必须与化湿药同用，方能奏效。最常用的为黄柏，其性味苦寒，功专清热燥湿、滋阴降火。如《丹溪心法》之二妙散，黄柏与苍术并用，……一以清热，二以燥湿，药精力专。”《药品化义》中说“黄柏味苦入骨，是以降火……沦肤彻髓，无不周到”。其他常用的清热药为羚羊角、连翘、玄参、天花粉、知母等甘寒之品及黄连、黄芩等苦寒燥湿之品。

5．宣肺通络法

祛风、散寒、化湿、活血、化痰，这是历代名医治痹的方法。但清代名医中以叶天士为代表的名家，发前人之所未发，从五行学说及脏腑生理功能出发，应用“实则泻其子”“提壶揭盖”和“开肺行水”的办法，在健脾利湿的基础上，施以杏仁、陈皮、桑叶、苏梗宣通肺气，使肺气宣降适宜，通调水道得当，有助于水湿下达膀胱，归于正化，从小便而出；使肺气疏利，达到“子不实则母不壅”及“气行则湿化”的效果。

6．柔肝通痹法

肝藏血而主筋，举凡肝血不足、筋经失去营血濡养，可见肢体麻木、隐痛，甚则僵硬、屈伸不利、痛痒不觉，如风痹状，而实非风也。根据《内经》“阴阳形气不足者，勿用以针，而调以甘药”之旨，临床上常以白芍等药柔肝缓筋。白芍酸寒，入肝经血分，化阴补血，和营滋阴，调肝血以缓挛急。常配合黄芪、桂枝等，代表方如《金匮要略》之黄芪桂枝五物汤，有酸甘化阴、调和营卫、柔肝止痛之效。

7．豁痰涤饮通痹法

痰饮是机体水液代谢障碍形成的病理性产物，随气流行，若流注经络，则使经络阻滞，气血运行不畅，出现肢体麻木、屈伸不利，甚至半身不遂。根据“怪病多痰”及“顽病多痰”的观点，痹证日久，正气不足，脾肾亏虚，水湿不化，聚液成痰，痰与其他邪气相并，流窜经络，阻塞气机，消耗气血而使痹证加剧，治疗棘手。所以治疗时常用祛痰通痹法。最常用药为白芥子，白芥子辛散走窜、通经定络、搜剔痰涎。正如《开宝本草》评价那样:“白芥子……主中风湿痹不仁，筋脉拘急，口面歪斜，半身不遂，骨节疼痛，脚弱不能立等。”白芥子常与温阳行气通络之桂心、木香、乳香、没药配伍，方如《证治准绳》中之白芥子散。其他常用豁痰药如半夏、杏仁、陈皮、天南星等。

8．活血化瘀通络法

瘀血是因血行失度，使机体某一局部的血液凝聚而形成的病理性产物。瘀血形成之后，不仅失去正常血液的濡养作用。反过来可影响全身或局部气血的运行，使肢体瘀塞不通而产生肢体刺痛，固定不移，昼轻夜重。久病必瘀，痹证日久，邪气久羁，深入经髓骨骼，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通而成“顽痹”，此时非一般草木之物所能通达，必借活血化瘀、搜风剔络之品方能收功。根据“初病在经，久病在络”“初在气，久病入血”等理论，若痹证久治不愈，虽无明显瘀血征象，亦可使用本法。临床最常常选用川芎、牛膝等。川芎归肝经入血，行血中之气滞，通行十二经脉，散结气，消瘀肿，止疼痛，搜风胜湿，可治疗血瘀气滞之肢体疼痛、麻木不仁；牛膝入肝肾经，破血通络，走而能补，常用于强筋骨，壮腰膝，通络脉，利关节。其他常用的活血化瘀药有片姜黄、丹参、乳香、没药、郁金、红花、白僵蚕、全蝎、地龙等。

9．调和阴阳通痹法

寒为阴邪，其性收引，易损伤人体阳气，阳虚则寒；热为阳邪，其性炎上，易耗及人体阴液，阴虚则热。疾病的产生，不外乎阴阳失调，在痹证的病理过程中，患者常表现出营卫不调，阴阳不和，肢体疼痛、僵硬、或汗出不均等。临床上常选用鸡血藤，其气味平和，守走兼备，能化阴生血、温通经脉、活血通络、推陈致新，有润而不燥、补而不滞、行而不破之功，为补肝血、通经络之良品。此法有调和之意，剂量不必过大，每剂9～15g即可。其次，可选用菟丝子，本品味甘而辛，能补肝肾、益精髓、助阳气、坚筋骨。其性平正，补而不峻，温而不燥，滋而不腻，为平补肝肾之要药。

10．益气养血通络法

痹证日久，气血耗伤。气血运行迟缓，经脉失养，络道不利而为虚痹。其特点为肌肉关节软痛，肌肤麻木不仁。此时宜“虚者，助之以通”，故给予茯苓、白术、黄芪、人参、党参、大枣、甘草、薏苡仁等益气之品，当归、生地黄、熟地黄、何首乌、白芍药、阿胶、丹参等补血之药。