第一节 时刻顾护脾胃

“湿”是风湿病主要致病之因，素有“无湿不成痹”说。湿之来源一是感受外湿，二是脾虚湿胜。内湿易招致外湿侵入，外感湿邪易引动内在之湿，内外相引，同气相求。《素问·评热病论》云:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，……脾健湿邪可去，气旺顽痹自除。”类风湿关节炎、干燥综合症等风湿病的发生均与脾虚有密切的关系［117，118］。风湿病患者在治疗过程中往往出现胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，胃脘胀痛不适，嗳气恶心，食欲不振，大便稀溏，甚至大便隐血等消化道症状。究其原因，多为久服损伤脾胃之药，如长期服用苦寒药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药等，使脾阳受损，脾失健运，则水湿留聚。脾胃功能的强弱与风湿病的疗效、转归、预后有密切关系，所谓“保得一份胃气，便增加一份生机”，脾胃为后天之本，气血生化之源，故治疗风湿病用药时应时时关照脾胃。若脾胃强健，则五脏六腑俱旺，气血充盈，筋脉关节得以濡养，四肢肌肉有所禀受也。脾之功能正常，水湿得以运化，内湿不存，外湿得化，故风湿病特别是湿证的治疗当以健脾为要。

一、风湿病中医病机与脾的关系

1．脾胃虚弱，湿浊内生

中医学认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹。如《素问·痹论》指出:“饮食居处为其病本”。《素问·四时刺逆从论》说:“太阳有余，病肉痹、寒中。”《素问·痹论》说:“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒”、“淫气肌绝，痹聚在脾。”“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飱泄。”《素问·脉要精微论》说:“胃脉软而散者，当病食痹。”《素问·至真要大论》说:“厥阴之要，甚则入脾，食痹而吐。”

明代医家汪谷在《杂症会心录·痹论》中强调补脾土的重要性:“痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投水益阴，则补气升阳；非急急于救肝肾，则倦倦于补脾土，斯病退而根本不遥也。倘泥于三气杂至，为必不可留之邪，而且从事于攻伐，则体实者安，而体虚者危矣。”

2．气血不足，营卫失调

中医学认为，气血不足，营卫失调可致风湿病的发生，患者还会出现免疫功能失调和贫血。脾为后天之本，气血生化之源，气血不足的根本原因是脾虚不能化生气血。因此，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或因素，脾虚所致的气血不足、营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。《内经》在论述痹证的发病机制时指出“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”（《灵枢·阴阳二十五人》）、“血气皆少，善痿厥足痹”、“粗理肉不坚，善病痹”（《灵枢·五变》）。这些皆说明气血不足、体质虚弱致皮肉不坚而病痹。

3．痰瘀互结，脉络阻滞

金元时期滋阴派代表医家朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出“湿痰浊血流注”可致“痛风”，在治疗用药方面特别注重气血痰郁，多以祛湿除痰、疏通气血的药物为主。虞抟的《医学正传》指出:“治以辛温，兼以辛凉，流散寒湿，开通郁结，气行血和。”瘀血与痰浊既是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体进一步病变的因素。风湿病内外合邪而发病，正虚为本，邪实为标；正虚以脾虚为先，脾虚湿盛，痰浊内生是致病的基础。在此基础上外邪肆虐，邪实以湿邪为主，痰湿阻滞关节，则关节肿胀；痰湿瘀滞经脉，则关节肿大变形；痰湿郁于皮肤，则肢体困重，四肢浮肿。痰病既久，则病邪由表入里，由轻而重，则血阻滞，经络痹阻，痰浊与瘀血互结，以致病情缠绵难愈，关节肿大变形僵硬等^［119］。

二、风湿病的中医证候与脾的关系

对风湿病患者进行的证候学研究表明^［120］，风湿病的中医证候呈现虚实夹杂、痰瘀互结的临床特征，具体表现为虚证以脾胃虚弱、气血不足为主；实证之痰湿壅盛在风寒湿邪证候中占主要成分，瘀血痹阻关节经络贯穿于疾病的始末。淡红、胖大、瘀点瘀斑舌，白腻、黄腻苔，细滑脉是本病的主要舌脉象。除关节疼痛以外，关节晨僵、肿胀也占较大比例。提示脾虚湿盛、气血亏虚、痰瘀互结是风湿病的中医证候学特征。

三、风湿病中医治法与脾的关系

1．健脾益胃，调补后天

脾胃虚弱在本病的发生发展过程中占有重要地位，健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物不良反应等方面起着重要作用。在本病的活动期，针对脾胃运化失司、湿聚为痰、留驻关节之证，常应用急则治标、兼顾本虚的原则，以健脾燥湿药，配以祛风散寒清热之法。常用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰湿，另一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本，通过调养后天，扶助正气，强壮筋骨，则“邪不可干”，从而有效地避免外邪重感与病情加重和反复，以期从根本上取得疗效。针对本病脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚、筋脉失养之特点，可用补益脾胃、益气养血法。常用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等，既补益气血，又补而不腻。

2．扶助正气，益气养血

用党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、甘草健脾和胃以养后天，促进气血生成。常重用黄芪以益气固表，配当归，取当归养血汤养血之意，二药合用，益气补血，正气旺则外邪除；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹；细辛、桂枝发散风寒，通经活络。阳气虚者佐以肉桂、附子，阴血虚者助以熟地黄、白芍。

3．祛痰化湿，急则治标

风湿病的发生发展是内外合邪而致，内因脾虚，外感湿邪，虚实夹杂，是本病临床痰湿痹阻的基本特点。治疗当健脾除湿、通络祛风。常以羌活祛上部风湿，独活祛下部风湿，两者相合能散周身风湿，舒利关节而通痹；用防风、白芷、藁本祛风止痛，祛肌表风湿；用川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛^［121］。

四、风湿病从脾论治的临床依据

针对本病脾胃虚弱、中气不足、气血亏虚、筋脉失养之特点，善用补益脾胃、益气养血之法。常用黄芪、党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝等，补益气血，补而不腻。蒲公英、大黄、泽泻、猪苓、车前草等，使邪有去路。并在临床应用新风胶囊（XFC，黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等），在扶正固本的同时，搜风通络以祛邪，并取得了很好的临床效果^［122］。

1．对患者关节、全身症状等临床疗效的影响

采用新风胶囊治疗20例RA患者发现，治疗RA的总有效率（90%）与雷公藤对照组基本相似（85%）。而且新风胶囊在改善患者关节晨僵、关节疼痛、肿胀、压痛、握力及缩短步行15m时间，提高关节功能等方面的作用与雷公藤对照组相近；并且新风胶囊组和雷公藤组的止痛起效时间及消肿起效时间基本相同。不仅如此，健脾化湿通络药物新风胶囊能显著降低RA患者脾虚湿盛及气虚症状（如疲倦乏力、少气懒言、关节重着、大便稀溏、食欲减退、食后腹胀）的积分值，并与雷公藤有显著差异，说明健脾化湿通络药新风胶囊在改善患者整体症状、减少药物不良反应（食欲减退、腹胀、腹泻等）方面优于雷公藤。新风胶囊与雷公藤一样能降低ESR、CRP、RF和Ig，但是在维持CD4／CD8平衡，下调致炎细胞因子（IL－1、TNF－α）及VEGF，上调抑炎细胞因子（IL－4、IL－10），维持TH1／TH2的平衡方面显著优于雷公藤。

2．对患者贫血疗效的影响

XFC在治疗RA贫血患者的总有效率、改善RA贫血患者关节症状（晨僵、疼痛、肿胀）及部分实验室指标方面（ESR、RF、CRP、IgG、IgA、IgM）与MTX、TPT组相似，但在改善RA贫血患者整体症状（倦怠乏力、面色苍白或萎黄、唇甲色淡、心悸多梦、舌质淡暗）和贫血的主要实验室指标（RBC、Hb）方面均优于TPT、MTX组，而且XFC在调整细胞因子平衡（上调IL－10，下调TNF－α）、升高血清铁含量及调节血清EPO水平，优于TPT、MTX组。

3．对患者补体及补体调节蛋白的影响

RA患者治疗前红细胞CR1与CD59表达水平均显著低于健康对照组；治疗后，两组临床症状、体征及实验室指标均较治疗前有明显改善，其中关节疼痛指数、晨僵时间、双手平均握力、15m步行时间及ESR、补体C3、RBC，XFC组较正清风痛宁对照组改善程度更明显，红细胞CR1、CD59均比治疗前上升，治疗后XFC组CR1、CD59的均值均显著高于对照组。

4．对患者血小板病变的影响

两组均能显著降低ESR、CRP、α1－AGP、RF，升高CD59，显著改善患者血小板超微结构及关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵症状，但XFC组PLT、PCT、PS显著降低，而正清风痛宁组无显著变化；且XFC组在升高CD59、改善血小板超微结构及关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵症状显著优于对照组。

5．对患者调节性T细胞的影响

XFC组在上调CD4＋CD25＋CD127lo Treg数量，降低DAS28分值、降低PLT、PCT方面更显著，正清风痛宁组无显著变化；且XFC组在改善患者关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵症状显著优于对照组。

6．对并发肺病变的影响

治疗后XFC组RBC、Hb、红细胞CR1、红细胞CD59均明显升高，PLT、RF、α1－AGP、ESR均明显降低，对照组Hb、红细胞CR1、红细胞CD59均明显升高，IgG、RF、ESR明显降低。其中，Hb、红细胞CD59，XFC组较对照组改善程度更明显，XFC组治疗后RBC的均值均显著高于对照组；XFC组IC、MVV、FEF25、FEF50、PEF均明显升高，对照组MVV、FVC明显升高。其中，MVV指标XFC组较对照组改善程度更明显，XFC组治疗后FEF25、FEF50、FEF75、PEF的均值均显著高于对照组。

7．对患者生活质量的影响

研究发现，青年组比老年组RA患者心理功能得分明显升高，中年组比老年组RA患者心理功能平均得分明显升高。而总体生活质量、生理功能、社会功能年龄段得分无明显差异。各病程段社会功能、心理功能、健康自我认识能力及总体生活质量得分无明显差别；治疗前两组生理功能、社会功能、心理功能、健康自我认识、总体生活质量得分无明显差异。经治疗后，XFC组的社会功能、心理功能、健康自我认识、总体生活质量积分改善明显优于对照组。

8．对患者抑郁情绪的影响

治疗前两组症状体征、脾虚症状、生活质量积分、实验室指标无明显差异，治疗后两组症状体征、实验室指标均有不同程度改善。但与对照组相比，XFC组在SDS标准分脾虚症状及症状体征总积分、生活质量总积分的改善方面明显优于对照组。

通过以上我们可以发现“从脾论治”理论在类风湿关节炎治疗过程中确实发挥了重要的作用，临床上以健脾为手段化湿、通络治疗类风湿关节炎取得了良好的效果。

五、风湿病从脾论治的实验依据

1．抗炎免疫及维持免疫功能的平衡^{［123～125］}

实验研究表明，佐剂性关节炎（AA）大鼠不仅表现滑膜细胞线粒体病变率升高，而且脾脏、胸腺及胃黏膜细胞的线粒体病变率也升高，且体质量下降，并有死亡，这既与RA的临床表现相一致（除关节病变以外，尚存在胸腺、脾脏及胃肠道病变），也为RA是一全身性自身免疫性疾病提供了形态学依据。以往的研究表明，脾虚证大鼠除表现为胃肠道功能及形态病变以外，免疫器官也随之受累，表现为淋巴细胞转化率降低，脾脏和胸腺细胞线粒体病变率升高^［126］，而AA大鼠的病变过程也同时有脾虚湿盛、气血不足的表现（体质量下降，足跖肿胀，活动减少等），故可以认为AA大鼠的表现类似于脾虚湿盛的病变特征。因此，AA大鼠足跖关节肿胀，脾脏、胸腺及胃黏膜的病变也是具有健脾化湿通络作用的新风胶囊的适应证，且实验结果也证实了这一点，即新风胶囊不仅能改善AA大鼠的足跖肿胀和滑膜细胞病变，同时能改善脾脏、胸腺的线粒体病变等，且后者明显优于雷公藤。

新风胶囊通过恢复或维持脾脏、胸腺正常的结构和功能而调节细胞免疫反应，进而减少免疫球蛋白、类风湿因子的产生和免疫复合物的形成，减少细胞活性物质在滑膜的沉积；加上改善微循环，促进局部供血供氧，使关节肿胀得以改善，所以，保护免疫器官、调节免疫功能、改善微循环是新风胶囊对佐剂性关节炎大鼠综合疗效的作用机制。

2．调节细胞因子，降低血管通透性^［127］

在类风湿关节炎的发病过程中，细胞因子网络的失调占有重要的地位，其中IL－1和TNF－α在RA中参与主要病理过程。VEGF也是促进RA发展的一个重要因子，能促进血管内皮细胞的增生，从而促进新生血管的形成；能明显提高血管通透性，促进炎症，尤其是慢性炎症的形成和发展。研究显示，AA大鼠血清IL－1、TNF－α含量升高，IL－4、IL－10含量下降，VEGF含量升高。说明AA大鼠既存在细胞因子的平衡失调，又伴有血管内皮细胞增生、通透性增加。经健脾化湿通络药新风胶囊治疗后，随着关节炎指数的改善，IL－1、TNF－α及VEGF下降，IL－4、IL－10上升，说明新风胶囊通过调节细胞因子网络而起到改善AA大鼠关节病变的作用。新风胶囊下调IL－1、TNF－α、VEGF，上调IL－4、IL－10，从而抑制了细胞因子的促炎效应，增强了细胞因子的抗炎效应，降低血管通透性、抑制毛细血管增生，是该药降低关节炎指数、消除肿胀的机制之一。

3．恢复滑膜、胸腺有序的细胞凋亡［128，129］

（1）促进滑膜细胞凋亡:有研究证实，类风湿关节炎的发生与滑膜的异常增生、凋亡的减少有关。Fas是细胞表面的蛋白受体分子，通过与其天然配体（fasL）结合诱导细胞凋亡。Fas和fasL结合后，引起DNA降解和细胞凋亡。Bcl－2可以通过调节抗氧化途径阻止一系列氧化应激诱导的细胞凋亡。研究表明，AA大鼠滑膜Bcl－2表达显著增强，滑膜细胞凋亡率显著低于正常组，说明AA大鼠滑膜细胞凋亡减少，引起滑膜细胞增生。经新风胶囊治疗后，滑膜fas、fasL基因表达增加、Bcl－2基因表达减少，滑膜细胞凋亡率显著升高，从而促进滑膜细胞凋亡，这是该药抑制滑膜细胞增生、降低关节炎指数、消除肿胀的一个因素。

（2）促进胸腺细胞凋亡:由胸腺产生的T细胞具有识别抗原、杀伤靶细胞、免疫应答和免疫调节功能，在RA的发病中起重要作用。T细胞在胸腺内发育过程中通过凋亡进行克隆清除，绝大多数胸腺细胞通过凋亡而消失，仅少部分发育成熟，对机体免疫应答系统的建立十分重要。如T细胞凋亡受到干扰而不能彻底清除，该部分细胞发育成熟后进入外周循环，则不能正确识别自身与异己成分而产生自身免疫反应。研究显示，AA大鼠胸腺Bcl－2表达显著增强，胸腺细胞凋亡率显著低于正常对照组，说明AA大鼠胸腺淋巴细胞凋亡受到干扰，引起淋巴细胞凋亡减少。AA大鼠的病变除与滑膜细胞凋亡有关外，还可能与胸腺淋巴细胞凋亡不足而诱发自身免疫反应有关。经具有健脾化湿通络作用的新风胶囊治疗后，胸腺FasL的表达显著增强，Bcl－2的表达显著减少，胸腺淋巴细胞凋亡率显著升高，从而减少了进入外周循环的淋巴细胞数，相应地减少了自身反应淋巴细胞数量，进而抑制了自身免疫反应。新风胶囊不仅能促进滑膜细胞凋亡，抑制滑膜细胞增生；而且能促进胸腺细胞凋亡，抑制自身免疫反应，减少免疫复合物的形成和细胞活性物质在滑膜的沉积，这可能是该药降低AI、消除关节肿胀的机制之一。

4．保护胃黏膜

风湿病患者的消化系统病变多并发有消化性溃疡，以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，常出现无规律性或节律性的上腹疼痛，并容易并发出血或穿孔，严重者可引起小肠运动障碍，患者常出现腹胀、腹泻或便秘、体质下降。

实验证明［125，129］AA大鼠胃黏膜细胞超微结构病变率升高，表现为线粒体肿胀变性，嵴突破坏或消失，健脾化湿通络之新风胶囊可改善上述病变。AA大鼠模型胃黏膜细胞凋亡率高于正常对照组，说明AA大鼠存在胃黏膜细胞过度凋亡，这可能是RA患者胃黏膜损伤的原因之一。新风胶囊能降低胃黏膜细胞凋亡率，这可能与黄芪、薏苡仁等益气健脾药物具有保护胃黏膜的作用有关。健脾化湿通络药新风胶囊通过降低AA大鼠胃黏膜线粒体病变率、改善其病变程度，抑制胃黏膜细胞凋亡而起保护胃黏膜的作用，这可能是该药在临床应用无胃肠道毒性和不良反应，不影响AA大鼠体重增长的机制。