病案举隅

案例一（经方）

张某，男，43岁。2009年7月17日初诊。

主诉:反复膝、肘关节疼痛6年，加重3个月。

患者6年前在外出劳动后淋雨，出现双膝、左肘关节酸痛不适，伴发热症状，当时予以活血止痛膏外贴，效果不佳，遂予以止痛片内服，关节疼痛症状曾一度缓解。3个月前，在无明显诱因的情况下出现双膝、肘关节的疼痛不适，就诊于当地诊所，服用消炎痛、芬必得治疗，疼痛仍不缓解。

刻下:膝关节疼痛明显，剧如针刺，伴沉重走窜感，活动受限，遇阴雨天及受凉后加重，且夜间重于白天。患者自觉口干、口中微渴，小便微黄、大便干而不畅，舌红、苔白滑腻，脉弦。

中医诊断:痹证；证型:寒热错杂证。

西医诊断:骨关节炎。

治宜寒温并用，活血通络。

患者患痹证6年，此为风寒湿邪痹阻日久，络脉瘀滞，而见疼痛如刺；痹者必有湿，故伴有沉重走窜感；痹久郁热，而见口干、口苦、尿黄、便干等热象。证属寒热错杂，寒多热少。

拟用桂枝芍药知母汤加减:

处方:桂枝10g、赤芍20g、白芍20g、知母10g、苍术15g、白术15g、附子10g、麻黄10g、防风10g、独活各10g、丹参30g、当归15g、制乳香10g、制没药10g、延胡索15g。服7剂，水煎服，日1剂。双膝关节行X线摄片检查。

二诊:2009年7月24日。

患者诉肘关节疼痛稍减，药后汗出，下肢稍多，且夜间汗出明显。膝关节仍感酸痛不适，双膝关节行X线显示骨质增生、骨质疏松；拟2009年7月17日方去附子，加黄芪10g、威灵仙20g。再进7剂，水煎服，日1剂。

三诊:2009年7月31日。

患者诉肘关节疼痛基本消失，膝关节疼痛稍减，汗出不显，偶有胃脘不适。拟2009年7月24日方加淮山药20g、陈皮15g、薏苡仁15g。服14剂，水煎服，日1剂。

四诊:2009年8月14日。

患者诉肘、膝关节疼痛基本消失，膝关节疼痛稍减，汗出不显，无其他不适症状，遂以独活寄生汤善后。

按 《金匮要略·中风历节病》曰:“诸肢节疼痛、身体腿羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”视其寒热程度，斟酌热药与凉药比例。即或未见热象，方中白芍、知母亦有良好的缓急止痛之功。此系张仲景配伍之妙。凡见疼痛较重，血瘀明显者，可加丹参、桃仁、红花、鸡血藤，屡试不爽。

案例二（标本兼顾）

韩某，女，58岁。2010年6月13日初诊。

主诉:反复四肢大小关节疼痛7年，加重6个月。

患者2010年元月以来两膝关节疼痛发作，天阴加重，怕冷恶风，颈部酸胀，手指关节疼痛不明显，口稍干，小便微黄，出汗不多，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉细滑数。RF:25IU／mL、ASO:135IU／L、ESR:18mm／h。

中医诊断:痹证；证型:肝肾亏虚，风湿久痹。

西医诊断:类风湿关节炎。

治宜祛风散寒、宣痹通络、温养肝肾。

拟扶正祛邪，标本兼顾。

处方:黄芪10g、薏苡仁20g、淮山药20g、陈皮15g、茯苓15g、法半夏15g、蒲公英20g、桂枝10g、白芍10g、葛根15g、威灵仙20 g、青风藤15g、生地10g、仙灵脾15g、丹参20g、甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。双膝关节行X线检查。

二诊:2010年6月20日。

患者诉天阴关节疼痛加重，怕风，右膝关节为著，膝关节局部肿胀，两膝关节X线摄片检查示有骨质增生，纳可，小便黄、大便正常，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉细滑，左手小弦滑。痹证顽固，难求速效，守原方加味再求，拟2010年6月13日方加细辛6g、骨碎补10g、南星10g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊:2010年6月27日。

两膝关节肿胀疼痛减轻，怕风，乏力，疲劳无力，小便黄、大便干结，口干欲饮，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉濡滑。风湿久痹，痰瘀互结，肝肾亏虚。拟2010年6月27日方去葛根，加川断15g、火麻仁20g，黄芪增至15g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊:2010年7月4日。

关节疼痛基本缓解，行走活动自如，天阴时稍有不适，颈部酸胀，口稍干，尿黄稍淡，大便正常，舌苔黄、舌质暗，脉细滑。效不更方，原方继用。拟2010年6月27日方继服。7剂，水煎服，日1剂。

五诊:2010年7月11日。

两膝关节肿胀基本消退，疼痛缓解，可以蹲、起、行走，精神改善，颈部稍有不适，鼻干，舌苔薄黄腻、舌质暗红有裂纹，脉小滑数。拟2010年6月13日方加川断15g、骨碎补10g、桃红各10g，黄芪增至15g、生地增至15g、薏苡仁增至30g、淮山药增至30g，以善其后。14剂，水煎服，日1剂。

按 《素问·痹论》说:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”痹证总由外受风寒湿邪而引发，但外邪作用于人体发病后，在其久延不愈反复消长过程中，外入之邪，未必始终羁留不去，每因内外相引，同气相召，进而导致风寒湿邪内生而成为久痹的病理基础。因此，风寒湿邪既是致病原因，更是重要的病理因素。风寒湿邪痹阻经络、肌骨之间，影响气血运行，津液布散失常，痰瘀内生而为病。痹证日久，累及筋骨、肌肉、关节，日久耗伤气血，损及肝肾，虚实夹杂。因此，扶正祛邪，标本兼顾治疗，培补肝肾，健脾和胃，祛风、散寒、除湿和化痰活血为痹证治疗之大法。