第一节　风湿病的辨病治疗

辨证论治在风湿病的治疗中虽然重要，但不讲辨病是不够的，因为疾病有“同病有异候，异病有同候”的特点。临床上，有些具有相同证候的，并不一定患的是相同的病。如同样表现为关节局部肿大、灼热、疼痛、活动受限、发热、口渴、舌红苔黄、脉数的风湿热证，可以是风湿性关节炎或类风湿关节炎，也可以是结核性关节炎、痛风性关节炎或其他风湿病。病本不同，治疗方法也应各有所异，一概而论，是难以避免以偏概全的。

此外，证以证候为基础，有证必有病，有病未必都有证。因此，证只能在一定程度上反应病的本质，而不是全部。证候的消失，有些病可以说是痊愈，有些病则仅是症状消失或缓解。如类风湿关节炎疼痛消失，只能说是疼痛症状消失，而不能说明病变不再进展，不再引起骨与关节的损害。因而辨证不能脱离辨病，“证”不能脱离“病”而孤立存在。

一、中医“辨病”沿革

对于风湿病的辨病，最早在《素问·痹论》提出“痹在于骨则重；在于脉则血凝不流；在于筋则屈不伸”，关节炎表现为屈伸不利的症状，应属于《素问》之“筋痹”，到了汉代张仲景即有“辨病脉证治”的字样。并观察到同样都是屈伸不利的“筋痹”病，有的最终出现关节变形增大，有的却无关节变形，对那些有关节增大变形的提出了“历节病”的病名，并对其作了如下描述:“诸肢节疼痛，身体挺羸、脚肿如脱。”“身体羸瘦，独足肿大。”关节炎的诊断较前进了一步。自此，后世又相继提出了“鹤膝风”“鼓槌风”“热痹”“寒痹”“顽痹”等病名，使关节炎的辨病渐趋完善。

近年来随着现代科学技术的不断发展，对风湿病的分类更为详尽，如分为风湿性关节炎、类风湿关节炎、增生性关节炎、结核性关节炎、痛风性关节炎、脊柱关节病、系统红斑狼疮性关节炎、化脓性关节炎、淋巴瘤和肉芽肿所致的急性关节炎，等等。借助于现代医学的显微技术、影像技术及实验室等检测手段，了解到这些病虽然都表现为关节的炎症，但其病因、病理改变、机体状况及预后各不相同，只有对其进行针对性的治疗才能获得良好的疗效。

二、几种常见风湿病的中医药治疗

1．类风湿关节炎（RA）

根据病因病机及临床表现等进行辨证分型论治，是治疗RA的传统方法，但由于RA的病因病机复杂多变，往往虚实相兼，寒热错杂，痰瘀互结，病情缠绵难愈。RA临床辨证分型尚不统一，缺少客观的辨证分型标准。对RA辨证论治，通常从祛邪与扶正两方面考虑，但两者常需配合使用，大抵早期以祛邪为主，兼以扶正，后期以扶正为主，兼以祛邪。在祛邪方面，其症状类似行痹者，治以祛风通络为主，兼散寒除湿；类似痛痹者，治以散寒为主，祛风除湿为辅；类似着痹者，治以除湿为主，兼祛风散寒；热痹为主者，治以清热为主，佐以祛风除湿；在扶正方面，以益气养血及补肝肾为主。

也有以一方一法为主治疗RA的，但治疗的方法和用药差别较大。汪红等^［34］用除痹温经汤（淫羊藿、制川乌、续断、威灵仙、土鳖虫、蜈蚣、熟地黄、鸡血藤等）和除痹清络汤（生地黄、何首乌、鬼箭羽、胆南星、蜂房、地龙等）治疗44例，关节症状和实验室指标均有好转。黄颖等^［35］用祛痹汤（羌活、独活、防己、清风藤、桂枝、伸筋草、乌梢蛇、威灵仙、黄芪、豨莶草、鸡血藤）治疗45例，2个月后免疫球蛋白、血沉等指标显著下降，总有效率达71%。梁明^［36］用中药（人参、当归、鸡血藤、地黄、石斛、淫羊藿、薏苡仁、乌梢蛇、土鳖虫、地龙、蜂房）内服，配合外治法（马钱子、洋金花、生半夏、生南星、大黄、冰片等）治疗25例RA，1年半后以X线片作前后对照，关节肿胀、骨质疏松、关节腔狭窄和边缘侵蚀均有不同程度的改善。潘宇政等^［37］用益气活血法（黄芪、白芍、甘草、淫羊藿、桑寄生、元胡、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、薏苡仁、豨莶草等）治疗38例RA，疗程1～3个月，症状缓解的有效率为71%。

2．强直性脊柱炎（AS）

本病的发病机制不明，可能与遗传、感染、免疫等因素有关。补肾、清热、活血中药所具有的免疫调节、抗病原菌、改善循环、抑制纤维化等功能可作用于本病的各个环节。AS主要累及腰骶部，中医认为腰为肾府，故补肾是中医治疗的主要方法。用温肾通督法（独活、桑寄生、川断、狗脊、细辛、参三七、川乌、鸡血藤、干姜、当归）治疗30例，结合中药外敷，有效率达90%，对腰脊疼痛改善尤为明显^［38］。有用补肾舒督汤（狗脊、桑寄生、枸杞子、葛根、白芍、生甘草、青风藤、威灵仙等）治疗31例，总有效率达96．8%^［39］。单用祛邪的方法，也取得满意疗效，如化痰逐瘀解毒汤（白芥子、制南星、鬼箭羽、香附、红藤、黄柏、白附子、海蛤壳、海浮石、川牛膝、南蛇藤、土茯苓、败酱草、七叶一枝花）治疗60例，临床症状和C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、免疫球蛋白等均显著改善^［40］。成药制剂给患者的服用带来很大的方便，如新风胶囊（黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤），普度罗胶囊（淫羊藿、黄芪、板蓝根、洋金花等）等治疗AS，配合其他药物一起应用，取得了良好的临床疗效。

3．系统性红斑狼疮（SLE）

SLE病情复杂，表现多样，有急性期、缓解期及单独或并发各系统损害为首发症状表现等，临床治疗时，除根据病情正确应用激素及免疫抑制剂外，同时辨证施治给予中药治疗，临床疗效较好。

随着中医对SLE的发病规律的认识，治疗方法也日趋成熟，逐渐形成了以养阴清热、活血化淤、清热解毒、滋阴益气为治则的专方专药。多数医家都倾向于专方专药治疗。郑少平等^［41］用化斑解毒饮（水牛角、生地黄、黄芪、银花、白芍、牡丹皮、川黄连、玄参、重楼、当归、甘草）治疗热毒炽盛证SLE 30例，有效率达89．9%。杨利等^［42］应用具有补肾化毒作用的狼疮静（生熟地黄、山茱萸、半枝莲、白花蛇舌草、益母草等）治疗42例SLE，取得较好疗效，并能降低血清中IL－2R和肿瘤坏死因子（TNF－α）水平。陈湘君等^［43］运用滋阴益气、清热解毒法（生地黄、黄芪、生白术、白花蛇舌草、牡丹皮等）治疗30例SLE，有效率达86．67%。王宏亮等^［44］以温阳为主（桂枝、制川草乌、荆防、仙灵脾、伸筋草、元参、甘草）治疗32例，也取得了82．2%的疗效。苏晓等^［45］报道分别针对SLE的关节炎、血管炎、浆膜炎、血细胞减少等10种情况定出以养阴为主，辨病与辨证相结合的系列方药，取得很好的疗效。

4．干燥综合征（SS）

对于SS的治疗，特别是对口、眼干症状的缓解目前缺乏有效手段。中医对于SS的治疗主要以滋阴润燥中药为主，治疗的临床报道已不少见，并显示出有一定的疗效。赵瑞芳等^［46］用养阴药结合活血化瘀及清热解毒药（黄芪、生地黄、麦冬、石斛、白花蛇舌草、半枝莲、当归、三棱、莪术等）治疗20例，治疗前后通过同位素测定了腮腺的分泌与排泌功能，结果表明腮腺功能有显著改善。董振华等^［47］用养阴生津中药（生地黄、麦冬、元参、升麻、葛根、当归、枸杞子、天花粉等）治疗60例，显著改善了血液的高黏滞状态。赵丽娟等^［48］以养阴为主辨证治疗75例，在观察到临床症状好转的同时，通过测定唾液Na浓度，表明中药对腺体导管功能具有改善作用。近年，对于清热活血法在SS治疗中的应用渐渐得到肯定。

5．皮肌炎（DM）

本病以肌内、皮肤损害为主，表现为近心端肌内无力，疼痛、萎缩、暴露部位（面部，四肢等）皮肤水肿，红斑。临床归属于皮痹、肌痹范畴。治疗宜以益气养阴为主，凉血化瘀为辅。药用黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，生地、沙参、麦冬、白芍养阴，紫草、丹皮、连翘凉血清热，丹参、桃仁、红花化瘀。在治疗过程中，始终用健脾益气与养阴生津为主，对疾病康复有益。

6．系统性硬化症（SSc）

本病以皮肤进行性水肿硬化，最后发生萎缩为特征，多发生于头额、面部、手足等部位。属于“皮痹”的范畴，外因风、寒、湿邪，内因脾肾阳虚，营卫不和。临床宜用温补脾肾、调和营卫为主，并配合祛湿化痰、散寒之品。方以阳和汤加减，黄芪、白术、炮姜温脾，熟地、内桂、鹿角胶补肾，或加桂枝、赤白芍调和营卫，麻黄散寒通经，白芥子化痰，穿山甲、丹参祛瘀通络。