第三节　“三因制宜”的具体应用

“三因制宜”即因时、因地、因人制宜，它源于《黄帝内经》，是古代医家辨证施治并取得优异临床疗效的前提条件。强直性脊柱炎（AS）是一种难治性疾病，运用中医治疗有一定的优势，现将“三因制宜”在治疗强直性脊柱炎中的运用情况叙述如下。

一、因时制宜

《灵枢·顺气一日分为四时》曰“顺天之时，而病可与期”。随春夏秋冬四季变化对AS治疗则有所不同。

研究发现^［26］，AS的发病特点呈现“夏湿热、冬寒凉”的特点。春夏气候温热，机体多热邪偏胜，关节红肿有热，得凉稍舒，疼痛剧烈者，可用知母15g，寒水石30g以增强清热通经止痛的作用；夏季暑湿偏重，治当健脾化湿，湿去则痛自止，用白术20g，苍术15g，炒薏苡仁30g，或配伍钻地风30g，千年健30g，以祛风渗湿，通经止痛；秋冬之季寒邪胜，疼痛剧烈，受寒则剧，得温稍舒，宜温经散寒以治其痛，常用制川乌10g，制草乌10g，或制附子10g，细辛10g，但此4味皆为辛温大热之品，性烈有毒，须从小剂量开始，视患者体质，耐受程度，感邪轻重而逐渐增加。

覃光辉等^［27］总结苏励教授治疗AS经验。苏励教授根据“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，认为本病属督脉空虚，夏季可服用膏方；一则膏方能补益督脉，二则可借夏季之阳气以助药物温补督脉，舒畅阳气，祛瘀化痰通络。常选用黄芪300g，狗脊300g，续断300g，女贞子300g，制何首乌300g，千年健300g，莪术300g，鸡血藤300g，延胡索300g，核桃300g，僵蚕300g，仙茅150g，牛膝150g，生地黄150g，熟地黄150g，当归150g，熟薏苡仁150g，白术150g，乌梢蛇120g，旱莲草120g，全蝎90g，枳壳90g，陈皮90g，甘草90g，蜈蚣10条，阿胶50g，饴糖500g。制膏口服，每天2次，每次10ml。

对AS分期论治是因时制宜的另一体现。对199例AS患者调查表明，早期与中晚期均以湿热证为主（分别占68%、52．4%），但中、晚期以本虚证（肾阴虚、肾阳虚、肝肾亏虚型）较突出（占42．7%），活动期以邪实证（主要为湿热型）突出，缓解期则以肾虚证（肾阴虚、肾阳虚、肝肾亏虚）为主。早中期邪实兼正虚，治疗以清利湿热，兼以滋肾壮督为主；晚期以正虚为主兼有邪气，治疗以滋肾壮督，固本扶正，佐以祛邪通络。早期和中期以祛湿为主，药用:黄柏、苍术、牛膝、防己、红花、赤芍、川芎、青风藤、海风藤、威灵仙、土茯苓、路路通、桑寄生、狗脊等，湿热甚者加苦参以清热燥湿，热毒炽盛者加金银花、连翘、蒲公英、忍冬藤等清热解毒之品；晚期以补肾强脊为主，药用桑寄生、牛膝、枸杞、续断、狗脊、补骨脂、红花、赤芍、海风藤、威灵仙等。观察新风胶囊治疗对早中期强直性脊柱炎的临床观察发现，新风胶囊（黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤）能改善AS患者的晨僵时间、Schober试验、指地距、疼痛、红细胞沉降率、C反应蛋白等临床及实验室指标，提示新风胶囊治疗早中期AS疗效肯定^［28］。

二、因地制宜

张介宾云:“地势不同，则气习有异，故治法亦随而不一也。”认为久居北方寒冷之地的患者肾虚督寒证多见，治宜补肾祛寒，壮督除湿，散风活瘀，强壮筋骨。方用补肾强督祛寒汤，药用:狗脊25～40g，熟地15～20g，制附片9～12g，鹿角9～12g，骨碎补15～20g，杜仲15～20g，桂枝9～15g，白芍9～15g，知母9～15g，独活9～13g，羌活9～15g，续断15～20g，防风9～12g，威灵仙9～15g，川牛膝9～15g，炙穿山甲6～15g。而久居湿热之域或在潮湿闷热环境中长期工作人群中湿热伤肾证则多见，如广东位处岭南地带，气候潮湿炎热，湿热邪盛是AS病情活动的外在因素。正如《素问·异法方宜论篇》谓“地势使然也”，故治疗治宜清热除湿，祛风通络，益肾壮督。方用:补肾强督清化汤。药用:狗脊20～30g，苍术9～12g，黄柏9～12g，牛膝9～15g，薏苡仁20～40g，忍冬藤20～30g，桑枝20～30g，络石藤15～30g，白蔻仁6～l0g，藿香9～12g，防风9～12g，防己9～12g，萆薢9～12g，泽泻9～15g，桑寄生15～20g，炙穿山甲6～9g^［29］。

三、因人制宜

《灵枢·寿天刚柔》曰“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有阴有阳。”《医学源流论·病因人异论》亦云:“天下有同此一病，同治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”

AS虽多见青少年男性，但亦见于女性和其他同年龄段，西医学将16岁以前发病的强直性脊柱炎患者称为幼年型AS，主要以下肢关节炎为主，多表现髌、膝关节肿胀疼痛，活动受限，腰背症状轻微；45～50岁以后发病者称为晚起病AS。不同的发病年龄、性别、生活及地理环境等因素决定了患者的体质不同，故治法及辨证要点亦各不相同。正所谓:“能毒者，以厚药；不胜毒者，以薄药。”

幺远等^［30］在治疗儿童AS时既遵循“急治其标”的原则，祛风散寒，除湿通络，又本着“治病必求其本”理论，补肾壮督，强壮腰脊，标本兼治。用独活寄生汤加减，基本方:独活9g，寄生15～30g，青风藤30g，川断9g，狗脊9g，杜仲9g，桂枝9g，秦艽9g。肾督虚寒证:加用炙附子9g，细辛3g；肾虚湿热证:加用生薏苡仁9g，威灵仙9g，知母9～12g，生地9～12g等。

张志刚^［31］认为青少年患者阳气多盛，发病多从热化，表现湿热之象，治疗以清热利湿为主，兼滋肾壮督，方用独活寄生汤、四妙散、宣痹汤、五味消毒饮加减。常用药物有独活、桑寄生、防风、桂枝、白术、怀牛膝、白芍、当归、金银花、连翘、川芎、杜仲、土茯苓、甘草等。老年起病患者病情相对较轻，辨证主要以肝肾亏虚，瘀血阻络为主，治疗多以益肾通督，补血养肝，化瘀通络为主，方用益肾强脊汤、六味地黄丸、人参养荣汤、补阳还五汤为主。常用药物有熟地黄、黄芪、党参、炒白术、鳖甲、淫羊藿、当归、川芎、白芍、杜仲、甘草等。

根据患者临证不同，知常达变，以变应变。林昌松等^［32］强调治疗AS时宜缓攻缓补，如有肌肉萎缩者，则重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿；久病或痛甚者应加用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓功之意，如川芎、当归、丹参、红花等；肢体麻木不仁，关节久肿不消，可加用胆南星、白芥子、白芷、川贝、法半夏以祛除痰凝；对腰背强直、僵硬、屈伸不利者，应加用虫类搜风剔络之品，如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙之类，可去浊开凝，宣通气血；而久服搜风剔络之品，易破气耗血伤阴反而不利于经脉的濡润，可加用玉竹、山药之类以濡养经脉。潘文萍等^［33］认为治疗AS时长期大量用性味苦寒之清热解毒药，易败坏脾胃，致患者不能久服，制约疗效，故尽量选用甘寒或苦而微寒之品，慎用黄连、黄柏、苦参苦寒直折之品，同时加用吴茱萸、干姜等温中散寒药物，以顾护脾胃，制约药物寒凉之性；对素体虚弱，不耐攻伐之体，加用党参、黄芪、白术、白蔻等健脾益气药物；古有细辛不过钱之说，但是对全身关节疼痛剧烈者，用到10g，则止痛效果颇佳。故医者必细审其人种之不同，而后分别轻重、缓急、大小、先后之不同，再确定理法方药，才能达到事半功倍的效果。

综上所述，强直性脊柱炎是一种多种形式起病，可发生于不同年龄，不同性别，不同人群，且不同地域，不同时期临床表现、证候不尽相同的疾病。只有真正认识到因时、因地、因人三因制宜在AS治疗过程中的重要性，善于应用三因制宜，发挥中、西医对AS的治疗优势，才可以更好地改善患者病情，减轻患者痛苦，以达到“饴所以异而病皆愈”的效果。