第二节　风湿病的“三因制宜”

在中医诸多的治则中，因时、因地、因人制宜三大治则是中医的精华所在。中医学认为疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，尤其是时令气候、地理环境和患者的身体状况。风湿病的发生、转化与自然界和人的体质亦密切相关，临床治疗必须根据不同季节、不同地域和不同体质，具体分析，区别对待。因此，在风湿病的治疗上提出了因时制宜、因地制宜、因人制宜的原则，即“三因制宜”。

一、因时制宜

四时气候的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。根据不同时间节律变化和不同季节气候特点，考虑治疗用药的原则，即为“因时制宜”。

自然界五运的更迁有它的规律，六气的转移有它的次序。正如《灵枢·岁露论》所云:“人与天地相参也，与日月相应也。”天地阴阳的变化，产生了四时昼夜的节律以及气候冷暖的变化，而人体阴阳是与此相参应的，故需要根据时间节律的变化，如年、季、月等，而采用适宜的方法。人体因四时所受邪气不同，治疗用药就有区别。《素问玄机原病式·热类》中指出了不同节气间气候的属性和特点:“自大寒至春分属木，故温和而多风也；春分至小满属君火，故暄暖也；小满至大暑属相火，故炎热也；大暑至秋分属土，故多湿阴云雨也；秋分至小雪属金，故凉而物燥也；小雪至大寒属水，故寒冷也。”此为一年气候节令转换之常规形式，医家在治疗用药上则应该认识并运用这种节律。强调“大法春宜吐，象万物之发生……使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。”这就是治则治法本于四时升降之理，取象于万物四时变化节律的体现。

一般来说，春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即使患外感风寒，也不宜过用辛温发散药物，以免开泄太过，耗伤人体阳气，故有“春夏养阳”的说法。古代医家王冰所说:“无阴则阳无以生，全阴则阳气不极。”此外长夏多湿，湿为阴邪，易伤阳气，尤其是损伤脾胃阳气。《理虚元鉴》指出:“夏防暑热，又防因暑取凉、长夏防湿。”而秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气内敛潜藏，阴气转盛，应注意保持阴气的平和，故有“秋冬养阴”之说。人体阴阳的盛衰，气血的运行也与之相应。因此，体质必然受到天时变化的影响。如《素问·厥论》指出人体生活阴阳顺向是“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。”《素问·四时刺逆从论》指出人体气血运行随四时交替或浮或沉，春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。据此，治疗用药必须顺应四时气候变化。《素问·六元正纪大论》说“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法”，正是这个道理。

暑邪致病有明显的季节性，且暑多兼湿，故暑天治病要注意解暑化湿。江南气候湿热，伤暑之病较多，解暑之剂亦多，所以夏日用药，应以辨证为基础，用药应该谨慎，既不可过用辛散、寒凉，亦不可过用滋补，即使香薷散、茶茗亦当有所避忌。“暑月之人，元气已自摧残，而劳伤困惫，正藉资扶，乃更饮茶茗，重虚其虚，冷饮则腹痛泄泻，热饮则散表出汗。”

张子和认为“人之伤于寒也，热郁于内，浅则发，早为春温；若春不发而重感于暑，则夏为热病；若夏不发而重感于湿，则秋变为疟痢；若秋不发而重感于寒，则冬为伤寒。故伤寒之气最深”。可见相同的病因，发生于不同的季节，由于不同复感与转归等，则会成为不同的疾病，所以治疗上也要因时而异。夏天，火热时令阳气旺盛，机体腠理疏松、多汗，患风寒湿痹应用辛温发散之药时，如麻黄、桂枝、防风、川乌、草乌等，量不可过大，药不可常用，以防汗多伤阴。秋天气候干燥，外感秋燥，则宜辛凉润燥。此与春季风温、冬季风寒外感用药亦不甚相同，风温宜辛凉解表，风寒应辛温解表，所以治疗用药必须因时制宜。冬天，寒凉时令阴气旺盛，机体腠理致密，患风湿热痹、应用寒凉之品时，如石膏、知母、黄柏、丹皮等，用量不可过大，以防阳气耗散而伤阳。

因时制宜思想还体现在方剂的因时加减上。在遣方用药时是很重视季节因素的，会因四季的不同而有所加减。在治疗痹证之虚痹，患者出现气血亏虚时，常运用四物汤。在一年四时的变化之中，四物汤运用也不尽相同。四物汤的四时增损法:“春倍川芎，夏倍芍药，秋倍地黄，冬倍当归，此常服，顺四时之气。春防风四物，夏黄芩四物，秋天门冬四物，冬桂枝四物，此四时常服，随证用之也。”

二、因地制宜

中医认为不同的地域、自然、社会环境的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。根据不同地区的地理特点，来考虑治疗用药的原则，即为“因地制宜”。《素问·异法方宜论》记载:“黄帝问曰:医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰:地势使然也。”《素问·异法方宜论》认为，五方地域的差异，其自然气候、饮食起居、生活习惯等各有不同，人们的体质以及发生疾病时，都各有其特殊性。可见由于地理条件的不同，不同地区，由于地势高低、气候条件、水土品质及生活习惯各异，人的生理活动和病变特点也不尽相同，所以治疗用药应根据当地环境及生活习惯而有所变化。

刘完素认为:“东南方阳也，阳气降于下，故地下而热也。西北方阴也，阴气盛于上，故地高而寒也。”我国幅员辽阔，南北生活习惯不同，对人的体质、发病亦有影响。如我国西北高原地区，气候寒冷，干燥少雨，多食鲜美酥酪骨肉和牛羊乳汁；安徽的大别山地区，其民依山而居，经常处在风寒的环境之中，体质较壮，故外邪不易侵犯，其病多为内伤。我国东南地区，滨海傍水，平原沼泽较多，地势低洼，温热多雨。其民食鱼而嗜咸，大多皮肤色黑，肌理疏松，病多痈疡，或较易外感。张子和更是在《儒门事亲》中指出:“东方濒海卤斥，而为痈疡；西方陵居华食，而多预睡赘瘿；南方瘴雾卑湿，而多痹；北方乳食，而多藏寒满病；中州食杂，而多九疸、食痨、中满、留饮、吐酸、腹胀之病。盖中州之地，土之象也，故脾胃之病最多。其食味、居处、情性、寿天兼四方而有之。其用药也，亦杂诸方而疗之。”李东垣在《医学发明·脚气总论》中曰:“北方之疾，自内而致者也。南方地下水寒，其清湿之气中于人，必自足始。”指出了南北水湿害人的途径不同，北方多自内伤，南方多自外感。可见，由于不同地域的阴阳五行之气的差异，居民的生活特点、患病情况都是有所不同的，这也是因地制宜的一个重要根据。

张介宾云:“地势不同，则气习有异，故治法亦随而不一也。”《医学源流论》指出:“人禀天地之气以生，故其气随地不同。西北之人，气深而厚，凡受风寒，难于透出，宜用疏通重剂；东南之人，气浮而薄，凡遇风寒，易于疏泄，宜用疏通轻剂。”因此，在治疗上，同一病情，不同的地域，对于同一种邪气的治疗也是要有差别的，往往采取不同的治法和不同的药物。“湿之为病，有自外入者，有自内出者，必审其方土之病源。东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，是以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄；西北地高，人多食生冷湿面，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，作腹皮胀疼，甚则水鼓胀满，或周身浮肿如泥。按之不起，此皆自内而出者也。审其元气多少，而通利其二便，责其根在内者也。然方土内外，亦互相有之，但多少不同，须对证施治，不可执一也。”

同一药物对于不同方域之人的相同病证效果是不同的。《格致余论·脾约丸论》中指出脾约证之脾约丸适用于西北之人而不适用于东南之人，认为“西北二方，地气高厚，人禀壮实者可用。若用于东南之人，与热虽盛而血气不实者，虽得暂通，将见脾愈弱而肠愈燥矣”。西北与东南有不同的治原则，“西北以开结为主，东南以润燥为主”。不可一概而论，因地制宜方是正治之道。

由于地理环境的不同，气候条件、生活习惯、人体的生理适应性、痹病的病理特点等均不尽相同，所以治疗用药也不相同。西北寒冷地区，人们腠理多致密，治疗痹证时，多重用辛温之药，常选用麻黄、桂枝等药；东南温热地区，人们腠理多疏松，用辛温解表药不可太重，常选用防风、荆芥之品。

东方天气潮湿，人体质理多疏松，多有湿热，治病重在祛湿，而用药多取清热化湿之品。南方天气炎热，人体质多柔弱，且酗酒纵欲，最易损伤肾阴，治病多用滋阴降火之法，常获良效。西方天气干燥，人皮肤干燥，易受风寒，根据当地情况，用药多为疏通之剂。北方天气寒冷，人体质一般都较为刚劲壮实，饮食厚浊，多嗜酒，久而蕴热，根据当时当地的客观情况，治病重在驱邪，而用药多取寒凉之品。山区或平原，城市或农村等地理环境和气候的不同情况，分别施以不同的治法，现今北方农村于冬季仍有使用火炕以避寒就暖者，老人用此尤多。南方人久卧火炕，火气内侵，劫伤阴津，治疗当以清热养阴为法，南方气候湿热，用药需防助湿、动湿，而不拘于一方一病的机械治疗。

三、因人制宜

人之体质强弱不同，更有男女老幼之别，根据患者年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点，进行治疗用药的原则，即“因人制宜”。

疾病的发生和形成是由多种因素作用于人体，又随人体的特异性而呈现一系列反应的结果。因此，为了提高治疗效果，需要具体分析患者的不同情况，区别治疗，即遵循因人制宜的原则。因人制宜是三因制宜理论中的一个重要组成部分。

1．年龄

不同年龄则生理状况和气血盈亏不同，治疗用药也应有区别。老年人生机减退，气血亏虚，患病多虚证，或虚实夹杂，治疗虚证宜补，有实邪的攻邪要慎重，用药量应比青壮年较轻。《冷庐医话·医鉴》曰“观此知高年人治病，慎不可用攻药也”。《温疫论》也说:“老年营卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年生机甚捷，其气勃然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，……亦有年高禀厚，……又当从权，勿以常论。”小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，易寒易热，易虚易实，病情变化较快，故治小儿病，忌投峻攻，少用补益，用药量宜轻。《冷庐医话·诊法》云“婴儿脏气未全，不胜药力，周岁内非重症，勿轻易投药，须酌法治之，即两三岁内，形气毕竟嫩弱，峻攻峻补，反受药累。此幼科之要诀也。”《温疫论·老少异治论》说:“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其气勃然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补，何况误用也。”

2．性别

男女性别不同，各有其生理特点，中医学对男女性别不同而造成的某些差异，早有独到的认识。如《灵枢·五音五味》说:“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”说明妇女由于经带胎产的生理特点，形成气分相对有余、阴血相对不足的本质状况。《素问·上古天真论》则指出男女在生长发育、生殖衰老方面有所不同:女子比男子发育得早而衰老得也早；女子以血为本，具有“月事以时下”的特殊生理，其衰始于阳明。而男子以气为主，具有“精气溢泻”的生理特征，故其衰始于肾脏。

由于男女性别有异，在辨证论治的前提下，对具体立法、处方、用药应有所区别，后世医家在《内经》理论的启迪下，很重视区分男女不同体质进行施治。如虞抟《医学正传》说“妇女宜调其血以耗其气，男子宜调其气以养其血”。沈金鳌《妇科玉尺》说:“男子之为道也以精，妇女之为道也以血，盖以男子之病，多由伤精，女子之病，多由伤血。”故中医常规劝世人男子以惜精为主，女子以养血为上。女子在妊娠期，对峻下、破血、滑利、走窜伤胎或有毒药物，当禁用或慎用。产后应考虑气血亏虚及恶露情况等，治疗时宜补益气血和化瘀除恶相结合。

3．体质

中医在重视整体观念的同时，也重视个体性，强调个体体质的差异。医生治病，是以人为对象，而不是以病为对象，不应该孤立地看病，而应该看到整个患者。同一疾病，往往因人的体质差异，治法就有所不同。《医学源流论·病因人异论》云:“天下有同此一病，同治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。……故医者必细审其人种之不同，而后轻重，缓急，大小，先后之法，因之而定。……故凡治病者，皆当如是审察也。”

体质有强弱与寒热之偏，如《本草纲目》曰:“凡人步长老，其气血有盛壮衰三等，……故治法亦当分三等。其少日服饵之药，于壮老之时皆须别处，决不可忽。”年高者血气衰退，年少者气血旺盛；人可因职业的不同在体质上有差异，体力劳动者，经常风吹日晒，腠理密而外邪难以侵入，体质强壮。脑力劳动者，静坐而少锻炼，腠理疏而抵抗力差，体质较弱。食膏粱厚味者脏腑虚弱，食蔬菜粗饭者脏腑坚固。

体质不同，治疗用药常不同。阳盛或阴虚之体，慎用温热之剂；阳虚或阴盛之体，慎用寒凉伤阳之药。对于年高体质较弱者，一旦有病，多宜于扶正，即使用攻法，也要攻中寓补，注意固护其正气。“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知此类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也”（《素问·徵四失论》）。此外，有的病者素有某些慢性病或职业病，以及情志因素、生活习惯等，在诊治时也应注意。

总之，三因制宜的原则，强调了自然环境与人体的相关性，疾病与人的整体和不同个体的相关性。因人制宜，是指治病时不能孤立地看病证，必须看到人的整体和不同人的特点；因时、因地制宜，则强调了自然环境对人体的影响。因时、因地、因人制宜的治疗法则，充分体现了中医治病的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。只有全面地看问题，具体情况具体分析，善于因时、因地、因人制宜，才能取得较好的治疗效果。