病案举隅

病案

杨某某，女，56岁，病案号:126936。

主诉:反复四肢大小关节肿痛3年余，加重2个月。

患者3年前在无明显诱因的情况下出现四肢大小关节的疼痛不适，当时予以止痛片，外贴膏药，症状一度缓解。2个月前出现双膝关节红肿疼痛，行走困难，双膝关节发热、有积液，纳食差，烦躁，夜寐不安，大便干结，小便短黄。

查体:神清，T:37℃，双肺（－），心率:73次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹平软，肝脾未触及。双膝关节触痛，红肿、热、有积液，舌质红，苔黄腻，脉弦数，实验检查:血沉:28mm／h。

中医诊断:痹证；证属风湿热痹。

西医诊断:类风湿关节炎并关节积液。

治则:清热除湿，通络止痛。

方药:蒲公英20g、山栀10g、紫花地丁20g、薏苡仁20g、淮山药20g、陈皮15g、法半夏15g、生石膏20g、知母15g、秦艽10g、防己15g、猪茯苓各15g、泽泻15g、牛膝10g、丹参20g、威灵仙20g、甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

外治:1．外敷双膝关节外敷消瘀散、芙蓉膏，二药交替外敷，1日1次，一次6～12h。

2．神灯热疗，日3次，1次30min。

患者服药5剂后，关节疼痛渐消，但关节仍有积液未消。查体:双膝关节仍有红肿、积液，舌质红，苔淡黄，脉弦数。守原方继服14剂，外敷消瘀散、芙蓉膏。配合神灯热照治疗，外敷后予以体针治疗。体针取穴:犊鼻、阳陵泉、血海、足三里、大椎、身柱等。再配合梅花针加火罐，后期局部关节可采用按摩治疗。

服药14剂后，经20天来服汤药及外敷、照射、拔罐治疗，患者诉膝关节红肿及积液已消除，活动自如，偶感关节酸痛，余无特殊不适。查体:膝关节已无红肿触痛，积液已消，舌质红，苔白，脉弦。遂予门诊继以清热除湿、宣痹通络治疗，守原方去牛膝，加片姜黄15g、海桐皮20g。再续服14剂以巩固疗效。

按 类风湿关节炎是一种慢性疾病患，病程长、难治疗，而要全面贯彻长时间多阶段的治疗，对患者综合治疗方案的选择就显得十分重要。一个好的治疗方案，可能短期收效却得不到巩固而前功尽弃，因此必须十分注重对于患者的综合治疗。采用中草药扶正固本，补益正气，清热祛湿、和营燥湿、通络止痛，后期顾护脾胃而巩固疗效。外敷消瘀散、芙蓉膏可起到消肿止痛的功效，按摩、推拿可缓解或解除局部肌肉群产生的僵硬症状，改善局部血液循环，恢复软组织韧性；再配合体针可达到通经活络、疏通气血、活血化瘀的作用。加之梅花针、拔罐可充分有效地驱除局部风热湿之邪，更进一步达到通调气血、通经活络的目的。