第一节　正虚为本

在风湿病的发病机理中，正虚是风湿病发病的内在因素，起决定性作用。当正气亏虚之时，外来风寒湿热之邪才可乘虚侵袭机体，使经络气血闭阻不通，而发风湿病。在其病变机理中，正虚有营卫不和、气血亏虚、脏腑虚衰、阴阳失调4种表现形式。

一、营卫不和

《素问·生气通天论》云:“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”明确指出了“卫气”的卫外、防御功能；而营阴行脉中，卫阳行脉外，阴在内阳之守，阳在外阴之使，故营卫阴阳相随而成为一个相互依存的系统。卫气的卫外防御功能其实是整个营卫系统的功能体现。

《素问·痹论》首先提到营卫与痹证的关系:“营者，水谷之精气也，……贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气骠疾滑利，……熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”“逆其气”即指破坏了其正常的运行规律和功能，也即营卫不和，其后果是导致了营卫的“逆乱”。这种逆乱，有两个病理层次:在浅层病理上表现为“营卫不和”，在深层的病理则导致营卫的“叛变”，即营卫由保护机体的正气转变为攻击机体的邪气的过程，即营卫的邪化。在病理状态下，由于各种原因导致卫气受损，营卫比例失调，出现相对的卫弱营强，当这个比例进一步失调并达到某个临界点时，营卫之间便不能再相互维系而出现营阴和卫阳的分离。营卫分离后，营阴和卫阳就开始了变异和“叛变”过程。分离后的营阴因为失去了卫阳之温煦、推动而冷凝成为纯阴无阳、至阴至寒之“营邪”（由生理上的营阴变异、“叛变”为病理上的“营邪”的过程称为“营阴的邪化”），“营邪”循经络流注，侵蚀形体、关节，遂成阴寒类型的风湿病。分离后的卫阳因得不到营阴的滋养而成为纯阳无阴、至热至烈之“卫邪”（由生理上的卫阳变异、“叛变”为病理上的“卫”的过程称为“卫阳的邪化”），“卫邪”循经流注，像烈焰般烤炙形体、关节，遂成为阳热类型的风湿病。因此，营卫的邪化、流注标志着风湿病的形成。

营卫在体内流注的同时，外邪会产生同气相求的效应:风寒湿等外邪，其性与阴寒之“营邪”相似，同气相求而侵入体内，并助“营邪”流注；风、热、火、暑、燥等外邪，其性与炽热之“卫邪”相似，同气相求而侵入体内，助“卫邪”流注。两类外邪共助营卫的邪化、流注，使风湿病的病情更趋胶着、复杂。风湿性疾病形成后，营卫并未停止其邪化流注，流注日久，就产生诸多“并发证”，如肺脏系统、心脏系统、肾脏系统的疾患。“营邪”之性阴寒，其流注会导致两大后果:其一，寒气易损伤脏腑功能及阳气，导致气虚、阳虚；其二，寒甚则血凝成瘀，水聚成痰，痰瘀得以形成。“卫邪”之性炽热，其流注也会导致两大后果:其一，损伤脏腑功能及耗伤阴血而致阴血亏虚；其二，热盛则灼血成瘀，炼津成痰。

营卫不和，则致腠理疏松不固，如清·林佩琴《类证治裁·痹证》曰:“诸痹……由营先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”张仲景更是把营卫不和理论用于临床，开创了用桂枝芍药知母汤调和营卫、治疗痹证的先河。

二、气血亏虚

气血为人体生命活动的重要物质基础，气血亏虚，机体失于濡养，则抗邪、防御、适应能力低下，外邪乘虚侵及，而发为风湿病。《金匮要略》曰:“少阴浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”当然，就风湿病言，气血亏虚时也必然先见营卫不和。

《内经》在论述痹证的发病机制时指出:“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”这说明气血不足、体质虚弱致皮肉不坚而病痹。营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、经络关节。营卫和调，卫外御邪，营卫不和，则邪气乘虚而入。营卫之气的濡养、调营卫外固表、抵御外邪的功能只有在气血充沛、正常循行的前提下才能充分发挥作用。因此气血不足、营卫不和不但是本病的重要内因，而且是病情发展变化的主要机制。

类风湿关节炎患者男女之比为1∶2．87，女子发病率何以较男子高出很多，盖由女子以其经、带、胎、产而不同于男子。女子经后多血虚，血虚则气亦随之而虚，以致冲任空虚，风寒湿邪乘虚侵入，相合为病，是以受之如持虚，发为骨痹，可见气血亏虚同样也是类风湿关节炎发病的基础。RA除了特征性关节软骨和骨质破坏的关节表现外，贫血是最常见的关节外表现之一。RA贫血患者的病程明显长于不伴贫血者，贫血程度越重病程越长，并且贫血程度越重，病情活动越明显。

研究发现，活动期RA患者铁储备与RBC、Hb、MCV的变化呈正相关（P＜0．05或P＜0．01）；而RET与SI、TRF、SF无相关性。提示铁储备与RA的贫血具有正相关性，当RA活动时，贫血加重，同时铁储备水平也随之下降。原因可能是RA病情活动时患者RBC减少，Hb减少，并出现铁代谢异常；在病情缓解时RBC、Hb才能升高，铁代谢才能达到或接近正常。而铁代谢的改变表现为阻止组织释放、减少血清铁和总铁结合力、提高SF水平。通过观察佐剂关节炎（AA）大鼠红细胞参数（红细胞计数RBC、血红蛋白含量HGB、网织红细胞计数RET、平均红细胞体积MCV）、血清细胞因子（IL－1β、IL－10）发现^［11］，与正常对照组相比，模型对照组大鼠IL－1β显著升高，而RBC、HGB、MCV、IL－10的值降低（P＜0．05或P＜0．01）；AA大鼠的RBC、MCV、HGB与IL－1β、足肿胀度、关节炎指数呈负相关，与IL－10呈正相关。提示佐剂关节炎大鼠RBC、MCV、HGB下降与疾病活动有关。

三、脏腑虚弱

主要责之脾、肝、肾三脏。脾主肌肉、四肢，为气血生化之源；肝主筋，主藏血；肾主骨，主藏精。风湿病的病位主要在肌肉筋骨。若脾肝肾虚损，则肌肉筋骨失养，风寒湿热之邪乘虚侵入。

中医认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致气血不足，卫外不能；或痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹。如《素问·痹论》指出“饮食居处为其病本”。《难经》曰“四季脾旺不受邪”。脾气充足，邪不易侵，脾胃素虚之人，或因饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，气机不利。脾虚亦致气血生化乏源，肌肉不丰，四肢关节失养，久则气血亏虚，筋骨血脉失去调养，营卫失于调和，风寒湿热之邪乘虚而入，着于筋脉则发风湿痹病。故脾胃虚弱、气血亏虚、痰浊内生是本病的重要病机。本病临床上除一般的关节局部症状如关节肿胀、疼痛以外，还常见胃脘痞满、食少纳呆、大便溏泄、舌质淡、苔腻等。湿为阴邪，其性黏滞、重着，不但单独作祟，而且极易与其他外邪如风、寒、热邪合而为病，使之临床表现纷纭复杂，缠绵难愈。

根据肝主筋、肾主骨的理论，风湿病的发生与肝肾密切相关。其性质不外阳虚、阴虚为其本，夹风、夹寒、夹湿、夹热、夹瘀为其标。故脏腑之虚重在肝、肾，而肾居下焦，藏真阴而寓元阳。五脏之伤以肾为本，故就肝肾而言，则又以肾虚为主。脏腑内伤既是痹证发生发展的重要原因，也是痹证经久不愈，内传入里的结果。痹证早期虽以邪实为主，然而标实的同时寓有本虚，先天禀赋不足、肾精亏虚是其发病之根。久痹则邪伤气血阴阳，病及脏腑及所属五体而致虚。久痹病邪内舍肝肾，使关节失养而不用，筋骨失养而挛缩。临床见关节肿大、变形、僵硬、肌肉萎缩等症状，故中、晚期类风湿关节炎脏腑之虚重点在肝肾。根据“至虚之处，便是受邪之处”的理论，病邪往往直接深入虚者所主的机体组织或直接犯及内脏，引起五体痹，或五脏痹。

中医学认为肾为先天之本，精血之源，五脏之伤穷必及肾。《冯氏锦囊》认为鹤膝风多属肾虚，以肾主骨，肾气衰弱，邪气乘之而得。因此，凡有遗传因素致病，多与肾有关。痹证中约有1／3以上有家族史，与肾关系更加密切。

四、阴阳失调

阴阳失调为脏腑、气血、营卫等相互失调的概括。《素问·痹论》:“痹……或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”根据文献和临床所见，素体阳气偏胜，阴精不足，内有郁热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成湿热痹；阳气虚衰，阴气偏盛，感受风寒湿邪者，多以阴化寒而为寒湿痹。可见，邪在痹病发展中的转化，与人体的禀赋不足、体质差异有密切的关系。

阴阳失调作为风湿病的发病机理之一，常有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚等。阳盛，即阳热亢盛，“气有余便是火”，“无火不招风”。此易感热邪，或感寒也易化热，病发热痹。正如清·尤怡《金匮翼·热痹》曰:“热痹者，闭热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹热而闷也。”相应，阴盛多与外界寒湿之邪相召而发风湿病寒湿证；阳虚必见卫阳虚弱而发风湿病虚寒证；阴虚则阳亢，得病易化热伤津而发风湿病虚热证。