病案举隅

案例一

胡某某，男，57岁。2010年7月16日初诊。

主诉:四肢关节反复肿大、灼热疼痛10年，加重半年。

患者风湿性关节炎病史10年，反复发作，近半年加重，关节热痛。抗“O”:540IU／L，血沉45mm／h，类风湿因子（RF）:46IU／ml。经用青霉素及抗风湿药疗效不佳，现肢体活动受限，丧失劳动能力。

刻下:患者，双手近指、掌指、腕关节灼热、疼痛，食欲不振，舌红苔薄、黄白相兼，脉濡细数。查其脉症，属风寒湿痹，经久不愈，郁而化热伤阴之热痹证。

中医诊断:痹证；证型:风湿热痹，阴虚津伤。

西医诊断:类风湿关节炎。

治宜祛风除湿，清热利湿，活血养阴。

处方:防风10g、淮山药20g、薏苡仁20g、川桂枝15g、蒲公英15g、陈皮15g、白芍20g、白术15g、知母25g、石斛20g、制附子6g、甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊:2010年7月23日。

服药后病情好转，关节热疼稍减，效不更方，拟2010年7月16日方续服14剂。

三诊:2010年8月6日。

关节疼痛减轻，屈伸稍利，手足心热，舌苔已退，自觉胃脘胀满不适，饮食稍减，拟2010年7月16日方加川牛膝15g、木瓜15g、忍冬藤20g、建曲10g，淮山药增至30g、薏苡仁增至30g，连服14剂。

四诊:2010年8月20日。

精神食欲正常，关节热痛已除，舌苔恢复正常，仍有关节肿大，活动受限，拟2010年8月6日方加防己15g、威灵仙20g，连服14剂。

五诊:2010年9月3日。

诸症皆除，唯关节肿大尚存，实验室检查:抗“O”:238IU／L，血沉:12mm／h，类风湿因子（RF）:13IU／ml。拟2010年8月20日方继服以善后。

案例二

关某，女，30岁，2010年5月7日初诊。

主诉:反复腰部疼痛3年，加重7天。

患者3年前因产后感寒受凉，发为腰痛，四肢关节肿胀、麻木、酸痛，治后痛减，而后每因受凉或经期则反复发作，病情日益加重。2010年4月复感外邪发病，尤以大腿外侧痛甚，固定不移，屈伸不利，西药治疗无效，而用中药治疗。诊其脉弦细数，舌质红，苔薄白，脉症合参，此为血瘀为痹，复感外邪诱发。

中医诊断:痹证；证型:气血瘀阻型。

西医诊断:腰痛。

治宜养血祛风，活血祛瘀。

处方:鸡血藤20g、当归10g、川芎10g、黄芪15g、薏苡仁20g、淮山药20g、陈皮15g、茯苓15g、法半夏10g、川桂枝15g、丹参20g、桃红各10g、葛根15g、独活10g、白芍15g、甘草6g。服药7剂，水煎服，日1剂。

二诊:2010年5月14日。

服此方7剂后，臀部及大腿外侧疼痛基本消失，两膝关节下仍肿胀，脚重懒行。乃为气虚湿重，拟2010年5月7日方加泽泻15g，黄芪增至20g。服药14剂，水煎服，日1剂。

三诊:2010年5月28日。

服此方14剂后，病情明显好转，除下肢略感胀满外，余已正常，拟2010年5月28日方继服调治。

按 案例一为风寒湿痹，久治不愈，郁久化热伤阴，而转为热痹。正如《类证制裁》曰:“初因风寒湿邪郁闭阴分，久则化热攻痛。”属于正虚邪实之证，治法既须祛风除湿、温经行痹，又须滋阴清热，所以，以桂枝、芍药、甘草，调和营卫，桂枝、防风祛风通阳，薏苡仁、淮山药、陈皮、白术补土祛湿，知母、石斛滋阴清热，制附子通阳开痹。三诊后加牛膝、木瓜、忍冬藤、防己、威灵仙等以助主方增强活血通络、利关节、消肿之效，从而使风湿祛、虚热清、阴血生，诸症皆除。

案例二为气血瘀阻证。临床上引起血瘀的病机主要有:阳气虚损，鼓动无力，血行缓慢；肝气郁结，疏泄不利，血行受阻；寒邪入侵，阻于脉络，血行瘀涩；热入营血，血热互结，血液瘀结，机体外伤，溢于脉外，结而为瘀。此案由寒湿稽留经络，寒主收引，致气滞血凝，湿胜缠绵，致使日久不愈。治先养血祛瘀而不伤营血，以解寒凝经脉、血流不畅。《伤寒论》云:“手足厥寒，脉微欲绝者，当归四逆汤主之。”《类症治裁》指出:“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚而袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，久而成痹。”治宜活血祛瘀，佐祛风化湿之品。方中加黄芪、鸡血藤以益气养血，温通血脉，丹参、桃仁、红花使血流畅通而痛消。气血流畅，寒湿无稽留之地。但寒易去而湿难愈，薏苡仁、淮山药、陈皮、茯苓健脾以化湿，效果明显。