第三节　风湿病发生的病理关键———痰瘀

风湿病大多为慢性进行过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑的功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与瘀血。风湿病的发病重要的内部因素是正气不足，脏腑气血阴阳失调，由此产生瘀血与痰饮。风湿病是一种慢性缠绵日久的病变，留连日久，与外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰浊。

一、痰瘀的形成

明·龚廷贤在《万病回春》中亦论及痰浊与痹证的关系:“周身四肢骨节走注疼痛，牵引胸背，亦作寒热喘咳烦闷，或作肿块，痛难转侧，或四肢麻痹不仁，或背心一点如冰冷，脉滑，乃是湿痰流注经络关节不利故也；”“骨体痛甚及有肿块作痛者，名曰痰块；”“肥人多是湿痰、瘦人多是痰火。”《医门法律》中提出湿痰凝滞致关节肿痛的观点:“中风外证，错见不一。风火相煽，多上高巅。风湿相搏，多流四末。手足麻木，但属气虚。关节肿痹，湿痰凝滞。”元末明初医家滑寿在《读素问钞·病能》对上述经文进行了阐述，并对仅从风邪论治关节肿疼提出观点:“愚按，丹溪云湿者土之浊气，首为诸阳之会，其位高，其气济，其体虚，故聪明系焉；浊气熏蒸，清道不通，沉重不利，似乎有物蒙之。失而不治，湿郁为热，热留不去，大筋软短者，热伤血，不能养筋，故为拘挛，小筋弛长者，湿伤筋，不能束骨，故为痿弱。……素常气急，湿热加之，气湿热争，故为肿也。然邪气渐盛，正气浸微，阳气衰少，致邪代正，气不宣通，故四维发肿，诸阳受气于四肢也，今人见膝间关节肿疼全以为风治者误矣。”

瘀血是人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中所形成的病理产物。这些病理产物能直接或间接作用于人体，引起新的病证，如《类证治裁·痹论》所云:“痹者……必有湿痰败血瘀滞经络。”《医林改错》有“瘀血致痹”之说。通过对类风湿关节炎活动期患者的血小板参数、P选择素（Ps）和血小板超微结构的研究发现，活动期RA患者血小板参数PLT、PCT显著升高，且与PS、ESR、CRP、RF、IgG，及关节疼痛、关节肿胀、关节压痛和晨僵时间具有相关性^［6］，提示血小板相关因子能够加重类风湿关节炎滑膜炎症，促进血管翳形成^［7］。

二、导致痰瘀的原因

导致痰瘀的直接原因主要为外感六淫、饮食所伤、湿聚化痰，及内伤七情、气滞血瘀或跌仆外伤致瘀血等。

1．外感六淫

外感湿邪，湿聚成痰；瘀血阻滞，经脉不利，水液道路不畅，水湿停滞，聚湿成痰。《医门法律》曰“风寒湿三痹之邪，每借入胸中痰为相援”。痰浊流窜骨节经络，闭阻气血，而为本病。

2．饮食不节

暴饮暴食、恣食生冷、过食肥甘、饮酒过度等饮食失节，则损伤脾胃，脾失运化，痰浊内生，阻滞经络而发风湿病。华佗《中藏经·五痹》曰“血痹者，饮酒过多”，“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”饮食失常，脾失健运，或脾气虚弱，运化无力，水湿不行，聚湿成痰。

3．跌仆外伤

沈金鳌《杂病源流犀烛·跌仆闪挫流源》曰:“忽然闪挫，必气为之震，因所壅而凝集一处，气凝则血亦凝矣。”因闪挫暴力，引起局部组织经络损伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，形成瘀血。瘀血不去，新血不生，局部筋脉失养，抗御外邪能力下降，风寒湿邪乘虚而入，导致风湿的发生，如外伤性关节炎等。

4．内伤七情

内伤七情中以怒思为多。怒则气逆，思则气结，两者均致气机运行失和，郁滞不通。龚廷贤《寿世保元》曰:“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”瘀血既成，阻滞脉络，而发痹痛。研究发现［8，9］，通过对类风湿关节炎患者、强直性脊柱炎患者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）自评量表及血清皮质醇等指标的观察，结果发现，患者的主要症状、体征、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等的变化，与SAS、SDS情绪、血清皮质醇的变化呈现相关性；且通过药物治疗后，患者的临床症状改善的同时，其情志变化也得到改善。

总之，风湿病的发病是内因与外因相互作用的结果，六淫外感是致病的外在因素，或风寒合病，或寒湿杂病，或风湿相兼，或湿热相合，使气血运行不畅而发病。正气不足是致痹的内在因素。一般说，正虚是发病的内因，起决定性的作用。当正气不足时，外来风寒湿之邪才可乘虚侵袭肢体关节肌肉，使经脉闭阻不通而发痹病；痰浊瘀血停滞，则使经络气血不通是发病的病理关键。

病因既是辨证的结果，又是论治的依据，它是辨证与论治之间的连接点，其审辨的准确与否，对治疗效果常有举足轻重的作用，即所谓“审证求因，据因论治”。临证时，针对复杂的风湿病，围绕虚邪瘀三点详察细辨，多能执简驭繁，迅速抓住风湿病的病因本质，指导遣方用药及调摄防护，取得较好的疗效。