第一节　风湿病发生的根本内因———正虚

正虚，指正气亏虚。正气是指人体内具有抗病、祛邪、调节、修复等作用的一类细微物质，是人体维持正常功能活动的基础。正气存内，人体才能维持正常功能及各种维护健康的能力，包括自我调节能力、适应环境能力、抗邪防病能力和康复自愈能力等。

中医发病学说很重视人体的正气，认为正气的强弱对于疾病的发生、发展及其转归起着主导作用。早在《内经》中就认为正气充盛，邪气无从入侵，正气亏虚，邪气才可乘虚而入。如《素问·刺法论》曰:“正气存内，邪不可干。”正气是决定发病的关键因素，《灵枢·百病始生》说:“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”邪气之所以能够侵袭人体而致病，必然是因正气虚弱，故说“邪之所凑，其气必虚”。

一、正气在疾病的发病中起主导作用

1．正虚感邪而发病

正气不足，抗邪无力，外在邪气乘虚而入，疾病因之发生。

2．正虚生“邪”而发病

正气不足，对脏腑经络功能活动的推动和调节能力下降，脏腑经络功能失常，精血津液的代谢运行失常，可产生内风、内寒、内湿、内燥、内火等内生五“邪”而发病，或导致痰饮、瘀血、结石等病理产物的产生而引起新的病变。

3．正气的强弱可决定发病的证候性质

邪气侵入，若正气充盛，奋起抗邪，邪正相搏剧烈，多表现为实证；若正气虚衰，不能敌邪，邪气深入内脏，多发为重证和危证。

二、引起正气不足的原因

正气以人的精气血津液等物质及脏腑经络组织的功能活动为基础。正气的范围十分广泛，包括人体的一切抗邪能力，如卫气的卫外功能、脾胃滋养功能、肾精的充养功能、血液的濡养功能、经络系统的调节功能等，均属正气的范畴。

因此，虚是人体精气血津液等物质不足，及脏腑经络组织功能失调、低下的概括。人的禀赋不足，劳逸失常或病后、产后体虚，精、气、血、津液等不足，或脏腑组织等功能低下致虚，是引起痹证的内在因素。“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”（《济生方·痹证》）。

1．先天禀赋不足

痹证的发生多与先天的禀赋不足有关。喻昌《医门法津·中风门·风门杂法》说:“古方治小儿鹤膝风，用六味地黄丸加鹿茸、牛膝共八味，不治风，其意最善。盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀，肾气衰薄，随寒凝聚于膝而不解……”临床上类风湿关节炎、强直性脊柱炎，遗传倾向分别占患者的8%、30%，干燥综合征、多肌炎、系统性红斑狼疮有家族聚集倾向，说明禀赋不足是风湿病发生的病因之一。而禀赋不足的表现又相当广泛，可分为营卫、气血不足及脏腑经络组织功能低下等。就脏腑言，以肾虚、脾虚较为突出，符合“肾为先天之本、脾为后天之本”之说。

2．劳逸失常

（1）过度劳累

过度劳累也称“劳伤”，包括劳力、劳神、房劳过度。

劳力过度:指劳动、劳作过频过度，《素问·宣明五气篇》曰:“久立伤骨、久行伤筋。”王怀隐《太平圣惠方》曰:“夫劳倦之人，表里多虚，气血衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”劳力过度，主要伤及营卫气血，就腑脏而论，以脾、肺、肝为主。

劳神过度:即思虑过度，《素问·五脏生成》曰:“心痹，思虑而心虚，故邪从之。”《中藏经·五痹》曰:“气痹者，愁忧思喜怒过多……久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰……注于下，则腰脚重而不能行。”另外，思虑过度，气机郁结，脾失健运，痰浊内生；恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，也可致风湿病。

房劳过度:指房事过度，也称劳精过度。因房劳过度引起者，临床腰膝痹中较为多见。劳精，男女皆可得之，其以损伤肾气为主。老年之人易患风湿病，多与少壮房劳有关。正如孙文胤《丹台玉案》曰:“衰老之人，无房劳而腰骨痛者，亦因少壮之时，自恃雄健，斫伤真元，遗病于暮年也。”

（2）安逸过度:安逸过度也称“过逸”，是指过度安闲，不劳动，不运动。“生命在于运动”，若长期不劳动，不锻炼，易使气血运动迟缓，脾胃功能减弱，出现呼吸气短，言语无力，纳呆食少，倦怠乏力等症状。《素问·宣明五气篇》言“久卧伤气，久坐伤肉”。不劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱，阳气虚，血行不畅，偶有小劳则汗出，体气愈疲，此时加被微风，遂得之。过逸除引起正虚而致风湿病外，还易引起痰浊瘀血内生，阻滞脉络而发风湿病。

3．病后、产后体虚

风湿病之前有大病、久病史，或妇女产后，导致正虚，也可成为风湿病的发病原因。无论患何疾病，其本身即是机体内外环境平衡失调的反映。病愈之后，多具有以下基本特点:一为阴阳未和，二为正气亏虚，三为正虚邪恋。三者均使机体防御、抗病、调节能力下降，而易感邪致风湿病。风湿病还可由其他病直接转化而成。如李用粹《证治汇补·痛风》曰:“有痢久两腿痿软疼痛，或膝肿如鼓槌，此亡阴也……若足膝枯细而肿大者，名鹤膝风症。”傅山《傅青主女科》曰:“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履。”产后主要表现为气血亏虚，因产后而得者，古代医籍多称之“产后身痛”。当然，正虚还可由饮食失调、外伤等引起，以上诸多因素又往往相互影响，难以截然分开。

三、临床常见正气不足的类型

1．营卫失调

正常情况下，营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，乃濡养四肢百骸、脏腑经络，营卫和调，卫外御邪。如营卫不和，则邪气乘虚而入，故营卫失调是风湿病发病的重要原因之一。《素问·痹论》曰:“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能人于脉也，故循脉上下，贯五脏络六府也。卫者，水谷之悍气也，其气懔疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”指出营卫之气的顺逆和痹证的发生也有着密切的关系。若先天禀赋不足或素体不健，营阴不足，卫气虚弱，或因起居不慎，寒湿不适，或因劳倦内伤，生活失调，腠理失密，卫外不固，则外邪乘虚而入，外邪留于营卫，营卫不合，气血痹阻不通则发为痹痛。张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》则更进一步论述了历节病的病因与营卫的关系:“营气不能，卫不独行，营卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。”

2．气血不足

气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，气血充盛既可濡养机体又可抵御外邪，气血亏虚则邪气乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节而发生关节痹痛。人体气血不足，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生。隋·巢元方《诸病源候论》认为，痹由“血气虚则受风湿，而成此病”。《济生方·痹》曰:“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成此痹也。”《素问·生气通天论》曰:“历节风者，血气衰弱，风寒袭入关节，不得流通，真邪相攻，所历之节，悉皆疼痛，故谓历节风也。病甚则使人短气自汗，头眩欲吐，肢节挛曲，不可屈伸。亦有热毒流入四肢者，不可不知。”

根据流行病学调查报道RA患者中女子发病率较男子高出很多，约为男性的3倍。这与女子的生理特性密切相关。女子以肝为先天，胞脉系于肾，经、胎、产均可导致气血失调，肝肾亏虚，筋骨失养，同时冲任空虚，风寒湿邪易乘虚侵入，相合为病，发为骨痹。《黄帝内经》在论述痹证的发病机制时指出“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛”，“血气皆少……痿厥足痹”，“粗里肉不坚者，善病痹”。这些皆说明气血不足，体质虚弱致皮肉不坚者易致痹病。

研究发现，选择60例活动期RA患者，设健康对照组20例，均检测血常规、血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白（TRF）；RA患者同时观测疾病活动指标。结果显示RA组与健康对照组比较血红蛋白、红细胞计数、SI、SF和TRF显著下降，同时铁储备与活动期RA贫血指标、疾病活动指标呈明显相关性（P＜0．05）。提示RA患者存在一定程度的贫血^［3］，而RA所致的贫血与机体体内铁储备有关，铁储备可以作为判断RA疾病活动、指导RA的治疗和预后的新指标^［4］。

3．津液不足

津液的生理功能之一是滑利关节，津液对维持关节的可动性具有重要的作用。津液循环于体内，滋润、润滑机体。津液中具有循环滋润周身作用的部分，为阳的要素称之为“津”；具有润滑作用的部分，为阴的要素称之为“液”。因此可以将津和液通称为津液，其中黏稠性更高的“液”保证了关节的润滑性。保持关节润滑的“液”本身停留于关节。流动的“津”也经常流入关节，尽管看上去像是不流动的“液”，如果津液的流动出现停滞，“液”脱离了津液的流动时，关节的机能也就出现了失调。而津液的盈虚与正气的盛衰密切相关，正气盛津液则充盈，正气衰津液则亏虚。

4．脾虚

《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”故正气不足是风湿病发病的内在因素，其中脾胃虚弱在本病的发生发展过程中占有重要地位。《素问·本病论》云“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦，当生不发。民病手足肢节肿满，大腹水肿，填臆不食，飱泄胁满，四肢不举。雨化欲令，热犹治之，温煦于气，亢而不泽”。由此可知，《素问·本病论》提示自然气候的失常是本病发生的重要因素。强调痹证的发生是土气失和，脾经为病，君火有余，湿化不行。

饮食失节，或因劳倦内伤，或外受寒湿之邪，均可导致脾胃虚弱，运化失司，痰浊内生，湿浊为患而致痹，如《素问·痹论》指出:“饮食居处为其病本。”脾位于中焦，主运化、升清和统血，为气血生化之源，机体生命活动的维持和气血津液的化生有赖于脾所运化的水谷精微，脾是人后天之本。脾虚，运化无力，气血生化之源不足，筋骨血脉失于调养，发为痹病。

“五脏六腑皆禀气于胃”，脾为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，人以胃气为本。脾虚运化无力，气血生化之源不足，则营阴不能正常循于脉内，不足以和调于五脏、洒陈于六腑；卫气失营气的濡养，卫气亦不足，则与营气不相谐和，以致营卫不和，腠理疏松，卫外不固。脾为人后天之本，脾虚则气血生化无源，导致肝血不足；肾中的精气失于水谷精微的培育和充养，无以充盈和成熟。因此，脾虚将最终导致肝脾肾功能失调、血脉失畅、营卫不和。

气血不足、营卫失调的根本原因是脾虚不能化生气血，风寒湿热之邪只是本病发生的外部条件或诱发因素，脾虚所致的气血不足、营卫失调才是本病的重要内部原因或根本因素。从病程上看，本病迁延日久，耗伤正气，气血衰少，正虚邪恋，肌肤失养，筋骨失充，后期可致关节疼痛无力，或肢体麻木、形体消瘦、肌肉萎缩等，无不与脾虚相应。从临床表现来看，风湿病患者发病时常见易疲劳、出汗多、食欲减退、胃脘痞满等脾虚不运、生化乏源的症状，并每因劳累时诸症加重，同样说明与脾胃虚弱息息相关^［5］。

《类经·运气类》注云“丑未年，若少阴不退位，则太阴不迁正，万物赖土以生，土气失正，故当生不发，民病手足肢节肿满，大腹水肿，填臆不食，飱泄胁满，四肢不举。土气失和，脾经为病也，雨化欲令，热犹治之，温煦于气，亢而不泽。君火有余，湿化不行也。”少阴君火有余，可致太阴脾土失运，从而导致湿化不行，民病手足肢节肿满，大腹水肿，填臆不食，飱泄胁满，四肢不举等脾经病症，提示我们在治疗湿病之时，不仅要关注脾土失运之结果，还应上溯心火亢盛之动因。此亦与《素问·至真要大论》中“诸湿肿满，皆属于脾”“诸痛痒疮，皆属于心”的论述相印证。

5．肾虚

中医学认为肾藏精，主骨生髓，只有当肾气充盛时，方能“筋骨坚”，从而达到“筋骨劲强，肌肉满壮”的状态。若先天禀赋不足，后天调摄失当、房室不节而致肾精亏虚，则骨髓失充，筋骨失养，发为骨痹。华佗在《中藏经·论骨痹》中说:“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”更为具体地阐明了骨痹与肾脏受损有关。王肯堂更明确指出:“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚，其本也。”邪之所凑，其气必虚。正是由于肾虚，肾主骨功能不利，才使得“风寒湿”侵袭人体发为痹证。由此可见，肾虚是痹病发生的重要内因。

6．肝虚

肝气亏虚，一方面可致营卫气血滞涩不行，壅遏于骨节及周围而化痰、留瘀，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利；另一方面，又因卫外不固，易于感受外邪，风寒湿之邪乘虚袭入，阻遏营卫，壅滞经络，深入筋骨，促使病情加重。《金匮要略》在论述历节病的成因时指出“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，即说明了肝肾亏虚，水湿浸渍，伤及血脉，留滞关节，是历节病的主要病因病机。其中以肝肾虚为病之本，寒湿内侵为病之标。

7．经络失养

《灵枢·本藏》篇云:“所谓经脉，行气血，调阴阳，润筋骨，通关节。”也就是说经络与津液流动保持关节的可动性有着紧密的联系。所有关节都是流通气血的经络的场所，经络的机能状态容易在关节部位反映出来。经络是营血濡养的通路，也是外邪侵犯的途径。由于大多数的关节部位在体表，容易受到外邪的侵袭。因此当机体正气不是太虚的状态下，外邪的侵袭也多停留在体表，受外邪的影响，关节功能容易出现失常。关节风湿病的证候特征有疼痛、压痛、肿胀感，可见关节的肿胀、活动受限，变形。如按王好古的《此事难知》所云“通则不痛，不通则痛”理解，疼痛的产生是由于某种原因导致某处经络不通所致，也就是说本病的发生是关节某处被堵塞的结果。根据痹证理论，其疼痛是由于外邪侵入阻塞经络所致。