第三节　病史采集的病症举隅———关节疼痛

关节疼痛是指手指、腕、肘、膝、踝、腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，它不是一个独立的疾病，而是许多疾病的常见症状，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、颈椎病、痛风性关节炎、椎间盘突出症，均可出现关节疼痛症状。关节疼痛既可以由关节炎的疾患引起，也可以由关节炎以外的疾患牵涉而致，其准确病理机制尚不清楚，其病因又十分复杂，给临床诊断带来困难。

关节疼痛的发病率高，如何正确的诊断和治疗关节疼痛是骨科临床的一大课题。在医学影像学飞速发展的今天，详细、认真地采集病史对正确诊断关节疼痛仍有重要意义。我们按详细的询问病史、系统的体格检查、必要的辅助检查的程序进行综合分析，然后作出关节疼痛的诊断，再进行有针对性治疗，收到良好效果。

一、关节疼痛病史采集特点

1．性别

妇女的关节疼痛要考虑经期的疾患，老人的关节疼痛要想到骨质疏松症，青少年的关节疼痛要想到骨质的发育，男性的关节疼痛要想到劳损等。

2．年龄

以前一般认为，关节疼痛多发于30～40岁的青壮年。但是目前的研究表明，关节疼痛在青少年中亦极为常见，12岁少年的年发病率为11．8%，15岁则达到21．8%，而腰腿痛发病率的高峰期出现在19～24岁，并随着年龄的增大而增长，许多青少年患者会出现腰腿痛复发或转为慢性。不同年龄段有不同的常见病因。如9～12岁的儿童可有生长性膝关节部位疼痛和畸形，青少年的关节疼痛多为外伤引起，结核也有增加趋势。中年人的关节疼痛多以劳损、外伤为主，椎间盘突出症也不少见。老年人多为骨关节的退行性变、骨间隙狭窄、骨质疏松、增生等。

3．职业与工作体位

许多关节疼痛的发生与职业因素有着密切的关系。一般认为，重体力劳动者，关节疼痛的发生率高。体力劳动者、运动员易发生急性腰扭伤，在寒冷、潮湿的环境中工作的人易发生慢性劳损及风湿类疾病。

工作体位与关节疼痛的关系也越来越受到重视，长途汽车司机、坐位工作人员（如办公室工作人员）患腰椎间盘突出症的概率是其他职业的3倍。

4．疼痛部位

患者一般多能明确指出疼痛的部位。单纯双手近指关节、掌指关节、腕关节疼痛应考虑类风湿关节炎病变；骶髂关节部疼痛应注意强直性脊柱炎；两侧脊肋角处钝痛要想到腹膜后疾病和牵涉痛；两肩胛内侧痛多为纤维组织炎等。对患者不能明确指出疼痛部位且伴随植物神经症状多者，要想到心理因素所导致的疼痛。

5．疼痛性质

不同的风湿性疾病，其关节疼痛的性质不尽相同。强直性脊柱炎多为酸痛；多发性肌炎关节疼痛的同时伴有肌痛；类风湿关节炎多为僵痛；腰肌劳损或纤维组织炎为酸痛不适；急性腰外伤多呈撕裂样痛；腰椎间盘突出症疼痛伴放射痛是由椎管内窦神经受刺激或神经根受累所导致，椎管内病变出现多为或仅为单节段，并往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，麻痛并存的概率极高；腰肌劳损等椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽常见，但无节段性，其下肢远端、足部的感觉缺失较为少见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝。

6．疼痛的节律变化

风湿病关节疼痛的程度随着四时的变化而变化。夜间或凌晨关节疼痛明显，甚者痛醒而不能平卧，需起床活动后方可缓解的，应考虑强直性脊柱炎；而晨起时手指关节疼痛僵硬，起床活动手指后略有缓解的，则首先考虑类风湿关节炎；椎间盘突出症患者则晨起腰腿感觉最佳，微痛甚至无痛，活动或晚上疼痛加重，久坐可使疼痛加重更快。

7．病程演变的特点

突然发作的疼痛，缓解容易且间歇期长，不需特殊治疗，有明显自限性的腰腿痛多为椎管外软组织损害性疼痛；相反，频繁发作的腰腿痛，间歇期随发作次数的增加逐渐变短，不经正规治疗疼痛难以缓解，则多为椎管内病变所致的疼痛；若腰腿痛反复发作，时轻时重，疼痛由自行缓解转为不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。

8．心理因素

对工作环境的满意程度（如单调重复工作），以及焦虑、紧张、情绪低落、分居或离婚等，均影响到关节疼痛的患病率，存在这些心理问题的人易患关节疼痛，所以提示我们在治疗中应充分考虑心理方面的治疗。

二、询问“关节疼痛”病史的体会

按详细询问病史、系统体格检查、进行必要辅助检查的程序，通过综合分析进行关节疼痛的诊断，不易漏诊，诊断符合率高。由于注重病史的询问，明显增加与患者的接触时间，可增加与患者的沟通机会，取得患者的信任，在此基础上可获得更多、更详尽的诊断信息。病史采集的不完整或不准确容易造成诊断的延误和（或）误诊，那种仅注重临床体征，不求询问病史或仅注重影像学资料，轻视仔细查体的做法，实践证明都是不足取的。根据关节疼痛从仔细询问病史开始，可以做出对风湿性疾病的正确诊断，提高分析处理问题的能力，选择有效而又有针对性的治疗方法进行治疗，提高治愈率。