第二节　风湿病的病史采集

细问病史对风湿性疾病的诊断同样有着举足轻重的作用，是其他方法不可替代的。有时不详细了解病史，就无法对风湿性疾病作出正确诊断，进而就会出现风湿病的失治或误治，风湿病病史的询问主要从现病史和其他相关病史方面入手。

一、现病史的采集

1．“现病史”采集的作用

几千年的祖国医学直至近代医学发展阶段，人类一直是围绕着患者的症状主诉进行医学临诊分析的，许多情况下，这些分析和归纳是临床诊断的唯一依据。《素问·疏五过论》曾明确指出，诊病相关的五种过失中就有“四过”与现病史采集不全或不当有关。包括患者身份、地位、饮食起居等都应作为了解疾病本质的重要信息。正所谓“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里。刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长勇惧之理审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣”。传统中医之所以将历节病的主要类型命名为“风湿痹证”，也是因为在现病史的观察中发现，此病患者关节疼痛、肿胀常与感受风寒潮湿有关。古代医学凭借“现病史”推导诊断的临诊模式虽然是出于当时科技发展水平的一种无奈，但却造就了临床医生的观察能力和收集、分析、总结各种临床现象的综合能力。

随着影像学检查的深入与普及，临床医生逐渐发现，骨骼等组织结构的影像学“异常”并不能完全反映患者的临床问题，尤其是脊柱劳损与退变性疾病。比如，颈椎或腰椎间盘突出、骨质增生（骨刺）、脊柱侧弯等，很多疾病都会出现类似症状。有时，尽管患者自述关节疼痛，行动受限，但影像学检查却完正常，医生只能让患者带着“正常”的痛苦而无奈离去。也就是说，单纯依赖影像学报告来判断或诊断疾病，医生就会变成阅片“机器”，越发不懂得运用或总结临床观察手段及方法去诊断疾病，甚至容易给患者造成恐慌、不安、甚至焦虑，这便是“仪器”诊断为主导所带来的临床悖论。

2．“现病史”的询问方法

现病史是主诉的延伸和扩展，是对主诉进行更细致、更具体的描述，是病史中的主要部分。现病史是从开始出现症状起至就诊时止的全都病情演变过程，即疾病的发生、发展、演变及本次就诊前的诊疗过程，并与其有关的既往史、生育史、家族史等，要写得层次分明，脉络清楚，实事求是，全面系统，逻辑性强，与主诉相符应，与诊断顺理成章，无懈可击。

现病史的内容:原则上围绕主诉详细描述从起病到就诊时疾病的发生、发展、诊治情况及变化过程。主要包括:起病情况；主要症状的发生和发展情况；伴随哪些症状；其诊疗过程如何；精神、食欲、大小便、睡眠、体力、体重及一般情况怎样。详细记录与现病史有关的病史，利于病因治疗。

（1）询问风湿病发病到就诊时发生、发展和变化的历史。应注意以下几个方面:

①发病时间:初发时间、何时加重、病程年限；

②发病情况:是骤发还是渐起，有无发热；

③有无诱发因素:如有无潮湿、寒冷、劳累病史或高温作业史、感染、外伤等诱因；

④肢体受累情况:是单关节还是多关节，是大关节还是小关节；最初受累关节是哪个关节，以后波及哪些关节；有无晨僵；

⑤关节外表现:有无类风湿结节及眼、皮肤、心脏、肝肾、胃肠等表现；

⑥过去诊治情况:要全面了解本次就诊前在其他医疗单位诊断及治疗情况，药物或物理疗法等治疗的效果和反应，特别要了解是否用过类固醇类药物等。

如关节疼痛，强直性脊柱炎多在夜间或黎明疼痛，类风湿关节炎活动期多全天疼痛；强直性脊柱炎多在劳累后病情加重，痛风多在饮用啤酒、海鲜后发作，类风湿关节炎多在过食肥甘厚味后复发；风寒湿痹多遇寒加重，风湿热痹多遇热痛剧。

（2）询问风湿病主要症状和体征:问诊时要抓住患者的主要病症，即患者就诊时的主要痛苦，有目的、有步骤地按证候规律或证候群进行询问，既要突出主证，又要全面了解兼证。如:疼痛的性质、部位、程度，加重或缓解因素、伴随症状、对治疗的反应等，这样才能主次分明。

正确辨证，也是以后辨证施治的依据。根据陈述及该病病名可能有的主要症状进行提问，如类风湿关节炎，应详细询问有无关节疼痛、晨僵、关节肿胀和功能活动障碍、发热等；强直性脊柱炎有无骶髂关节的疼痛等；干燥综合征有无龋齿、腮腺的炎症等。

（3）询问风湿病伴随症状和体征:应根据该病病名的证型特点、表现进行提问，如询问有无头痛﹑汗出﹑恶风、恶寒﹑身重﹑小便不利﹑骨节酸痛﹑不能屈伸、眩晕、心悸、气短、疲惫、饮食不振、周身不适；有无肌肤紫暗、面色黧黑或苍白、腰膝酸软无力、指甲淡白；有无舌淡无华或舌质暗红或有瘀斑、瘀点、苔薄白，脉细弱或弦涩等。

（4）询问风湿病诊疗及治疗进过:包括是否到医院诊治、做过哪些检查，如:类风湿关节炎是否做过双手的X线摄片检查、强直性脊柱炎是否行骶髂关节的CT检查等，检查报告如何，用过什么药物，药名、给药方法、剂量、持续时间等，用药后效果如何。

（5）结合“十问歌”进行全面询问:“一问寒热二问汗，三问头身（头痛、头晕、四肢关节酸痛）四问便（大便的便质、便次、排便感异常，小便的尿量、尿次、排尿感异常），五问饮食六问胸（胸痛、胁痛、脘痛、腹痛），七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

二、相关病史的采集

（1）既往史:既往健康状况、类似疾病（可用于类证鉴别）、诱发病、兼证、变证等（包括中西医病证）。既往病史的主要内容:除了解患者过去健康情况、预防接种史、传染病及传染病史、外伤史、外科手术史、过敏史外，还需系统回顾过去的健康状况及有何主要症状。系统性回顾的顺序为:呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、代谢与内分泌系统、神经系统及运动系统。

（2）询问有无手术史、外伤史、中毒史、输血史。如关节的疼痛可能跟外伤有关，也有可能是术后，伤口愈合不佳所致。

（3）询问有无类似病史、家族史，有无药物、食物、花粉过敏史，居住情况、饮食偏嗜、烟酒嗜好、性情，毒物、粉尘、放射线接触史，传染病史等。如强直性脊柱炎、类风湿关节炎多和遗传有关；类风湿关节炎多发于居住潮湿的环境。

（4）询问个人生活史、婚育史、月经史。

个人史的主要内容:

①出生地点、在何处居住及居住时间，是否去过地方病或传染病流行地区；

②生活、饮食习惯及嗜好；

③职业性质，有无毒物接触史；

④有无精神创伤史。

月经史的主要内容:经量多少、颜色、有无痛经、是否规则及白带。记录的格式为:初潮年龄经期天数／间隔日期闭经年龄（或末次月经的时间）。

婚姻生育史的内容:包括结婚年龄、妊娠和生产次数，有无流产、早产、手术产、难产、产褥热史及采取计划生育措施。

四、细问病史的注意事项

（1）避免审问式问诊，要态度和蔼、仪表端庄、言语得体。

（2）避免暗示性的询问，让患者陈述，不要随意打断，应该逐渐的引导患者对疾病的表述。

（3）避免用医学专业术语进行提问，如关节功能障碍、炎性疼痛、晨僵等。

（4）根据患者不同文化程度，采用不同的问诊方式。对文化程度低的患者尽量采用通俗易懂的表述方式。