第一节　病史采集的意义

一、病史采集是溯真求源

病史采集贯穿于整个医疗服务过程，如何利用这一医疗行为进行医患间的交流与沟通，集中地反映了一个医生的社会观、文化观、价值观、道德观和职业观，也体现了医生的医疗服务技能。

1．探求本源

医学诊断过程是一个收集资料（诊断治疗依据）、科学分析、概括归纳、循证求据的科学逻辑思维和演绎推理过程，而治疗在一定意义上讲，就是医务人员对医学的科学验证。因而可以这样认为，一个医生对疾病的诊断是否准确，在较大程度上取决于他的思维和行为模式。随着人文科学对医学发展的参与和渗透，疾病发生和演变过程中的社会、心理和环境因素越来越引起人们的重视。而最能直接体现医学人文关怀，也最能反映医生诊治思维的病史采集，以及在此过程中的触摸和交流，就越发显得重要。而有些临床医生对病史和相关资料的询问和求证却越来越觉得无所谓，只见疾病不见人的现象仍然十分严重地在一部分医务工作者中存在。不求甚解、以偏概全、以点代面的现象比比皆是，这些都揭示了人文科学在医学教育和医学学术活动中的短缺。

2．情感交流

病史的采集其实就是医生与患者的情感交流过程。情感沟通的越彻底、范围越广、内容越多，病史的可信度就越高，医患的距离感也就越小。我们在与患者交谈、沟通过程中，特别是在病史的采集和体格检查过程中，不能机械地将患者视作一个“问题个体”来看待，将“病”与人剥离，将患者格式化、客体化、结构化、对象化。而确切地讲，在医学领域中，患者恰恰是医疗的主体，而医生是作为客体存在的，医务人员通过病史采集建立起与患者沟通的渠道。医患间的情感交流是一种心灵的感应和情感的互动，这足以弥补医学科学和技能对患者心理安抚的不足，以及医学作为自然科学在临床上的局限性。

3．知识交流

医患间在病史采集过程中的知识交流，其实质是通过医生这一医疗行为借助医患这一特定关系进行的医学范畴的自然科学与人文科学的对话。我们讲医学的目的是为了解除患者的痛苦，帮助他（她）恢复个人心身与行为、社会角色的整体性，那么关注患者的病患体验和他对于病患的理解就显得非常重要和必要。经过专业医学知识和技能训练的医务人员，往往比常人更容易熟练地运用医学技能，在医生眼里的“病史”，是经过医生自我取舍的充满医学术语、符合医学标准的所谓“客观”描述疾病症状的医疗文书，而较少引用患者对疾病的“自然”的生活或是生理体验，这在一定程度上不自觉地削弱了医疗活动中的人文内涵和病患作为医疗主体的作用。

由于疾病体验的单一性、特殊性和不可分享性，一旦医生不重视病史采集和体格检查过程中的知识交流，常常使我们的医生陷入一种既想全面掌握病患的全面信息，便于准确、有效的诊治，又往往由于交流不充分而难免会拾一漏万或是以偏代全，进而又抱怨患者特别是一些疑难病患者不能真实、完整、及时地提供“病史”，这样就会步入一种医患两难的境地和矛盾中。所以说病史采集所体现的是一位医生的人文境界，这种境界最终决定了一位医生的专业水平和业务能力，也决定了其“悬壶济世”的社会道义和人性修为的归宿，这对我们中医工作者来说尤为重要。

二、病史采集是医患沟通的桥梁^［2］

1．医患沟通有利于医务人员了解和诊断病情

对患者病情的诊断通常是从询问病史开始的。询问病史无疑是一种医患之间的双向沟通的交流过程，医务人员可以从这一环节中收集到对诊断疾病有意义、有价值的线索，为进一步检查及最终明确诊断打下良好的基础。

2．医患沟通有利于维护患者的权利

随着经济的发展，社会的进步，法制的健全，人们对权利问题日益关注，患者权利意识也日益加强。知情同意权是患者的一项重要权利，它可以包括疾病认知权和自主决定权。患者可以在对疾病认知、了解的基础上对治疗措施做出同意与否的选择决定。知情同意的过程也是一个医患交流沟通的过程，通过这个过程医生对患者进行告知，同时了解患者还存在哪些问题，患者也需要通过与医生的对话，接触，明了自己疾病的诊断治疗情况:需要做什么检查，用什么药，有什么风险和意外，需要的费用等信息，患者通过综合考虑后做出适合自己条件的选择。所以加强医患沟通有助于更好地维护患者的知情同意权。

3．医患沟通有利于密切医患关系

医患关系包含着平等关系、道德关系、服务关系、利益关系、文化关系和法律关系。党的十六届四中全会提出了构建社会主义和谐社会的目标，医院是构建和谐社会的组成部分之一，建立和谐的医患关系是全社会共同的心愿。但近几年医患关系矛盾突出，且有进一步加剧的趋势，究其原因，除少数医务人员责任心不强、技术水平低等之外，医疗市场的特殊性、医患之间缺乏沟通也是一个重要原因。由于人体结构及病情变化的复杂性，尽管医学不断在进步，医疗技术水平不断在提高，但仍不能保证在患者存在个体差异，疾病具有个体特殊性的情况下，某种治疗方法对患者就百分之百地适用。因此，医疗服务行业有一定的风险性。在这种情况下，医患的及时沟通交流，医者的说明告知义务就显得尤为重要。若医患之间信息交流不畅，就容易引起误解，引起猜疑或不满，为日后的不和谐、摩擦带来隐患。因此医务人员在医疗活动中应主动真诚地与患者沟通，使患者能理解医疗活动，加深医患双方的理解、尊重和信任，消除不必要的误解，更好地建立起和谐的医患关系。

三、重视病史采集是医学人文科学的回归

目前，临床医学体现现代医学的形式层出不穷，近年来作为外来医学文化，深深烙着西方工业哲学思维的循证医学、临床路径等医学方法，都难以全面而有效地解决临床医学人文精神的羸弱。病史采集的目的，是为了了解和掌握患者的疾病发生、发展和转归，明确诊断、确定诊疗计划、有效地治疗病患，得出一个较为合乎科学与实际的医学结论。然而，采用什么样的手段和方法去有效地获取这些资料以及循证侧重面的选择，突出反映了医务人员的人文素养。为了追求医疗经济效益，医院在花费大量资金购置高精尖医疗设备的同时，充分利用经济的杠杆作用或是制定相关的经济目标责任制，并在进行经济效益分析时，只注重成本与效益的分析，而忽略效率，也就更谈不上探求成本与效果、成本与效用的关系了。

体现在具体的医疗服务过程中，就是医务人员对高精尖设备物理检查的迷信和日趋依赖。对于关节的肿胀、疼痛，脊椎变形的病患，常常禁锢于自我的专科知识思维，不作认真的病史询问，详细的体格检查，而是先开各种检查申请单，迷信于X线、CT、MIR等大型检查设备的检查结果，不作整体思考，忽视病史的询问，导致出现风湿性疾病的漏诊或误诊。所以，加强和提高临床医务人员的病史采集能力，是医疗服务机构提供适宜医疗服务的基本先决条件之一。

四、体现了医生的价值取向

医生的价值取向决定了医生在病史采集中所采取的态度，以及职业精神的体现，也决定了医生对健康与疾病关系确定的理解以及医学自然科学与医学人文科学关系的领悟与把握。作为社会人和经济人，医患双方扮演着不同的社会角色，医生的每项医疗行为均不可避免地带有社会学意义，医生的价值是由社会和患者群来决定的。

古人云“不为良相，即为良医”，这寓意着医生是具有强烈社会责任感的职业，关乎社会民生。一位良医的成长离不开最基本的望、闻、问、切这一传统的医疗行为，而这一基本医疗技能却承载着医生博学、审问、慎思、明辨、笃行以及追求真、善、美的职业精神，体现了医生运用医学这一技术要素与展现人文精神的责任。医生应具有大公无私、谦虚、高尚、冷静的判断、沉着、果断、具备必要的知识、无邪、不迷信，而这些素质铸就了医生的职业特点。他必须关注医学活动中的正义、公正、平等、义务、仁慈、责任、同情、善良、忠诚、自主、敬业等素质，并充分地糅和在他具体的一言一行的医疗行为中，以取得患者的认同和信任。而这一切，都可以从患者与医生交流的坦诚和心扉开放的程度来确定其对医生的信赖度，及对医生文化、医学、知识和技能等的认可度。

五、体现了人格模式

每位医生对于望、闻、问、切医疗行为的理解及在具体医疗活动中的运用是存在差异的，这种差异涉及医生的学识、阅历、职业道德、修养等综合因素。而这也正是决定医生诊治能力的重要因素。我们说通过医生对病史采集这一基本技能的运用，反映出医生的综合素质和对患者的亲和力。从这一点意义上讲，一位医生是否是“良医”，体现在他是否能如同春雨润物细无声地通过望、闻、问、切这一医疗服务形式，有效地将自己的人文素养和专业素养无声地传递给病患，潜移默化地在病患心中引起一种共鸣，获得对医学本质和目的的认同，对生命和病患体验的共享，以及对健康干预形式和方法认可的一致性。进而体现在医学自然科学与医学人文科学统领下的医学活动的正义、公正、义务、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、责任和同情。