第四节 回归与新生:走向新农合
2003年1月国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的通知》[182]，新农合试点工作全面展开，2007年昌黎县下辖各区始行新农合。建立农村合作医疗体系，毛泽东时代经历了20多年的艰苦努力，从自费医疗走向新农合又经过了20多年。合作分担—独自承担—合作分担，历史似乎转了一个圈又回归到了通过合作化解决农民就医问题的道路上来，今天的合作医疗与昨天的合作医疗既有不同，又有相通之处。
一 解读新农合
2006年下半年，昌黎县逐步展开了新型农村合作医疗筹备工作。在推广方面，昌黎县各乡镇将县合管中心统一印制的“新型农村合作医疗政策解答”送到每个农民手中。乡镇组织了宣传车到各村巡回宣传，村委会举办了新农合宣传栏传达上级文件精神。在学校，新农合的宣传材料发放到了有农村户口的学生手中，由他们带回家中。2007年元月1日起，昌黎县正式启动新型农村合作医疗制度。
(一)新农合概况
按照《昌黎县新型农村合作医疗实施细则(试行)》的规定，凡具有昌黎县常住农村户口的农民，按年度以户为单位，均可参加合作医疗。昌黎县新型农村合作医疗管理委员会负责制定合作医疗发展规划、实施方案和各项管理规章制度，由县财政局在代理银行设立基金专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用。另外，各乡镇、各村也都成立了新型农村合作医疗管理小组。
1.资金的筹集与分配
新型农村合作医疗实行农民缴费、集体扶持、政府资助、国家补贴的筹资机制，同时鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。农民每人每年缴纳10元，中央、省、市、县各级财政对参合农民共补助40元，合计50元作为参合资金。农村五保户、特困户、贫困户还有烈军属，由县财政局为其免费垫付个人参合资金。
合作医疗的资金主要分为医疗基金和风险基金两大部分。医疗基金，包括家庭账户基金(每人每年8元，用于门诊医药费用的报销)、自然产补偿基金住院(自然产每胎补偿100元)、慢性病大额门诊补偿基金和大病统筹基金(用于住院医药费用的报销)四方面;风险基金则主要用于合作医疗基金透支和意外情况(如传染病大流行)的应急使用[183]。
2.报销机制
昌黎县的新型农村合作医疗制度在报销时间、报销项目、报销标准和报销程序方面制定了较为严密的方案。在报销时间上，规定每年1月1日0时起到12月31日24时止为该年新农合的报销起讫时间。在报销项目方面，以医疗项目、药品项目和医疗器械分类划分了清晰的可报销项目类别。
新农合的报销标准由昌黎县新型农村合作医疗管理委员会确定，报销采取了金字塔式的累积递减制，以使农民得到及时、快捷的医疗服务。表9.2系昌黎县确立的新型农村合作医疗的报销标准。
表9.2 昌黎县新型农村合作医疗报销标准(单位:元)
资料来源:《昌黎县人民政府关于印发〈新型农村合作医疗实施细则(试行)〉的通知》，《昌黎县人民政府文件》，昌政［2006］72号，2006年11月28日，第16页。
报销程序分门诊报销和定点住院报销两个方面。门诊实行就诊持证直接报销制度，住院患者结算出院后持身份证、合作医疗证、费用清单、病历复印件等随时到合管中心报销。另外，新农合与商业保险不相冲突，既参加了合作医疗又参加了商业保险的患者，享受报销的比例不变。
3.管理制度
昌黎县在借鉴了其他地区新农合经验后，制定了较为严格的规章管理制度以确保其正常运行。首先，新农合具有定点医疗机构的限制。经审核合格后的村卫生室、卫生院、中心卫生院均可作为合作医疗的门诊定点单位;经审核合格的县级医院、市第二医院、中心卫生院、卫生院及门诊部，均可作为住院定点医疗单位，参合农民可以在县内跨区域住院。合作医疗款要做到专账专户、专款专用，参合农民的报销费用要做到透明化、公开化。其次，昌黎县还专门成立了新农合监督委员会，负责检查监督贯彻执行新农合的实施方案、工作计划、资金落实情况及合作医疗补偿机制的运行情况等。
笔者在此附上2007年昌黎县发放的新农合医疗证，以便读者对新农合的实施状况有更为直观的认识。
(二)回归与新生
2003年开始试点、2007年全面铺开的新型农村合作医疗制度是农村医疗改革的重要一环，从传统合作医疗走向新型合作医疗，其间既有变迁也有延续，既是一种新生也是一种回归。
与20世纪60、70年代的合作医疗制度相比，新农合制度有着自己的鲜明特征，但在根本的灵魂理念上两者又有着共通之处。
图9.10 河北省新型农村合作医疗证
农村合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务，实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式[184]。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府、中央财政多方筹资，与社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度[185]。传统合作医疗与新农合存在一脉相承的关系，在灵魂理念上具有一致性。
两者均强调农民在面对疾病风险时需要合作，需要互助共济。改革开放以前在集体经济条件下农村建立起了相对完善的风险分担机制，集体经济虽然削弱了传统家庭保障的机能，但为农民提供了新的保障机制。以集体经济为依托，农民遵循自愿、互益和适度的原则，通过合作形式，民办公助、互助共济建立起来的农村合作医疗制度，在一定程度上解决了农村缺医少药的问题，满足了农民基本的医疗保健需求[186]。目前的新型农村合作医疗制度以保大病为主，正是为了解决农民因大病导致的贫困—疾病—贫困的恶性循环。而政府、省、市、县、个人五级资金筹集机制的确立，通过合作的方式降低了农民的疾病负担，增强了对农民的医疗保障能力。这种合作互助的医疗保障形式从农村随处可见的新农合宣传标语中即能反映出来，如“办好合作医疗，造福农民群众”，“发扬互助共济精神，积极参加合作医疗”，“参加农村合作医疗，缓解因病致贫困扰”，“合作医疗合民心，互助共济顺民意”等。在今天实行合作互助仍然是惠及农民、发展农村的良好选择，乡村以后的发展道路不仅是提高农民医疗风险分担上的合作能力，在村庄其他事务上也应探索合作道路。
更为重要的是，传统合作医疗和新型农村合作医疗制度体现出来的卫生正义性体现了它们在灵魂理念上的一致性。罗尔斯在《正义论》中将公平的正义具体化为两个不同的原则:第一个原则是要求平等地分配基本的权利和义务;第二个原则是社会和经济的不平等只要其结果能给每一个人，尤其是那些最少受益的社会成员带来补偿利益，它们就是正义的[187]。20世纪50年代中国的城市职工开始享受公费医疗和劳保医疗，在农村则逐渐建立起了集体与社员共同筹资的合作医疗制度。这种制度提高了农民对医疗卫生资源的可及性与可得性，缓解了农民看病难问题，城乡在医疗资源与服务分配上实现了实际上的平等[188]。
新型农村合作医疗则是为了解决新情况——农民对医疗卫生资源的可得性并未随着可及性的提高而提高，农民从看病难走向看病贵。新农合在规章制度设计上通过金字塔式的累积递减报销制度鼓励农民就近看病，做到“小病不出镇，大病不出县”，通过疾病风险分担机制，缓解农民看病贵难题。“(新型)合作医疗是将农民与整个国家连接在一起，它是让你基本医疗得到保障，而不是让你享受最好的。就是说，不能让你因病致贫。是最基本的，不能是最好的。”(杨伟海，07－11－23)中国的城乡差异不可忽视，实现全民同保尚需时日。因此在现有条件下农村实行新型合作医疗，能够缩小城乡在医疗可及性与可得性上的差距，最大化地实现卫生公平与正义。
与传统的合作医疗相比，新型农村合作医疗又有自己的创新之处。
1.从社区保障走向社会保障
从合作医疗到新型农村合作医疗反映了中国政府走向现代社会保障模式的努力。公社时代的合作医疗走的是集体与个人筹资相结合的道路，政府扮演的是宣传、组织和发动的角色，这种集体保障从根本上说仍是一种传统的社区保障制度。而新型农村合作医疗进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，明确了个人、集体和国家三方的职责。政府除了继续引导、组织新农合的开展外，还首次实现了资金投入和财政支持。
2.从保小病走向保大病
传统农村合作医疗主要是以保“小病”为主，在进行初级卫生保健的同时，加强疾病的预防工作，“预防为主”和开展全民卫生运动正是合作医疗的重要制度组成。通过保小病，加强初级卫生保健工作，起到了预防大病的作用。基于近年来农户因大病负担返贫、致贫、贫病交加现象日益普遍化，并已成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素，新型农村合作医疗制度以保大病为主，实行大病统筹，其目标直指降低农民因生大病造成的风险和压力。
3.从低层次统筹走向高层次统筹
公社时代的合作医疗多采取“队办队管”、“队办社管”、“社队合办”等较低层次的统筹管理体制[189]，侯家营大队的合作医疗采取的即是队办社管模式(侯振春，07－11－24)。2007年起步的昌黎县新型农村合作医疗制度明确以县(市)为单位统筹，采取了政府、省、市、县和个人五级分担资金模式，这就大大提高了政策的执行和监管力度。
4.从单层面保障走向多层面保障
传统合作医疗与新农合都注重对普通参合社员及农村五保户、特困户、烈军属等特殊人群的医疗保障，这凸显了两者的利贫性和公平性。但是新农合设计了多层次保障，它将医疗救助制度纳入其中，由民政局对农村特困群体筹集救助资金，并全额资助个人应缴纳的合作医疗资金[190]。同时，新农合与商业保险并行不悖，既参合又参保的患者，享受合作医疗的报销标准不变。这两项措施在很大程度上提高了农民对医疗合作的可得性。
从1969年到2007年，从合作医疗到再次走向新农合，历史已经跨过了38个春秋。在此期间，农民们经历了集体制下对其生老病死的基础保障，也经历了市场化后需要自行承担疾病风险的艰难，合作医疗也走过了开展、丢弃、再次拾起的历程。如今的新农合有着合作医疗的影子，两者都强调农民分担疾病风险的合作性。作为互助共济的医疗保障制度，两者在灵魂理念上是共通的，它们的存在体现了卫生公平和卫生正义的要求。与合作医疗相比，新农合走得更远，它从社区保障走向了社会保障，从保小病走向了保大病，从低层次统筹走向了高层次统筹，从单层次保障走向了多层次保障。
二 成效与问题
任何决策实施绩效的衡量都应以人民是否得到实利为刻度，决策的最终受益者应该是普通老百姓。只有农民对政策的评价才能最真实地反映新农合的实施效果[191]。
(一)受益的农民
20世纪80年代以来的城乡医疗体制改革将农民抛向追求市场化的医疗市场，在这场医疗改革中，乡镇一级卫生机构扮演了“小病看不着，大病看不了”的尴尬角色。随着新农合的开展，作为基础定点报销单位的卫生院重新有了活力，就诊量的增加从一个方面反映了此种变化。
现在就人多了，都在这儿输了。我们泥井镇36个行政村，这36个行政村面积可广了，就诊的多了，现在输液的满满登登的，都占不上床位。(侯振春，07－11－24)
原来的时候医疗条件差，现在的医疗条件只要是在这儿住院的，他就很高兴，在镇医院治疗的费用终归是比县市医院的费用低，再一个报销比例高，所以农民就加入了呗，就支持呗!他承担的了了，承担的起了。(杨伟海，2007－11)
经过广泛的宣传和动员，2007年昌黎全县参合率为86.19%[192]，侯家营更是达到了99%(叶盛榜，07－11－24)。两年来已有多位村民受益，现以2007年为例:
郭兴杰，男，47岁，患脑血栓、脑梗塞，在泥井中心卫生院治疗花费7000余元，报销近4000元;侯发昌，男，53岁，患结肠癌，在秦皇岛市第二医院治疗花费3万余元，报销四千余元;侯某妻子，27岁，在昌黎县妇幼保健院做剖腹产手术，花费1900元，报销55%，等。
自2007年1月昌黎县实行新农合起，即规定每季度以村为单位在镇政府的公开栏内公示本镇农民住院报销人次、金额。表9.3系2007年10月份侯家营参合村民在泥井卫生院住院报销情况的统计。
表9.3 2007年10月侯家营村民住院报销一览
说明:此表统计的是村民在泥井卫生院住院的报销情况。
资料来源:泥井卫生院2007年10月份住院公示表。
农民享受到了新农合的好处，新农合因之得到他们的交口称赞:
这体现了大伙儿帮一人哪!……这就体现了合作医疗的优越性了，没病的时候起个保险作用，是个好事儿。(侯大义，07－11－21)
反正钱花的少了，你现在参加合作医疗报销55%，那不好多了?现在差不离儿的一有病了就赶紧上医院。以前差了，就怕这玩意儿花钱，总说又得好几百、又得好几百。(侯振春，07－11－22)
毛泽东时代不是每家每户都有毛泽东的像嘛，现在农民说“把胡主席跟温总理的像挂上去!”(杨伟海，07－11－22)
(二)新农合的问题
在对新农合的评价中，能否真正受惠是村民最为关心，也是他们体会最深的方面。三年来新农合给许多农民带来了看得见的福利，但也存在一些亟待解决的问题。最典型的是，新农合虽有明确的报销机制，但是医院居高不下的医药费用还是让很多农民望而却步。许多农民对新农合的评价变成了“这个钱，那个钱，一整，跟那个不入合作医疗差不多，也贱不了多少。”(侯永深，08－07－29)
侯永民妻，54岁，2006年查出患有心血管疾病，吃药输液已花费几千元钱。2008年6月，由北戴河一位知名老中医就诊后，一直吃中药调理，病情已经有所好转。当被问及为何不去医院拿药以求报销时，两人的回答是:
妻:咱图希省点。上医院住院吧，虽然是报销，但是他要现钱哎，咱没有啊!这个找乡村医生(看病)吧可以赊着，卖花生、卖苞米下来，这个钱再给他，这么着。你上医院，不拿现钱他也不给咱治。
在交谈过程中，说起2007年因搞养殖业赔了一万多元、妻子病情加重又无钱医治时，侯永民两度落下泪来，他们的回答让人心酸。医院治疗费用的居高不下至今让许多患病的农民望而却步、难进其门。
侯:医院现在去不起，一个药片看不见就是好几百。
妻:我上回在二院做了个脑袋的，脑袋总迷糊，怕长啥，做了个心脏的，一个药片也没看见就花了300多了。还没检查完，血还没验，尿还没验。……从我吃汤药花了多少了，没钱发愁，粮食都卖了，貉子赔了那些个，没钱没收入。儿子也没钱呗!刚结婚还没两年，他还有外债呢，哪有钱哪!(侯永民夫妇，08－07－26)
另一方面，村民往往是门诊看病多而住院就医少，以保大病为主的新农合存在受益面狭小的问题，许多村民表示不满。自2008年元月起，昌黎县的新型农村合作医疗制度有所调整，报销比例由55%提高到了70%，但是镇卫生院的报销起付点也由100元提高到200元，县及以上医院的起付线也相应提高，这就让农民少了报销小病、常见病的机会，加之卫生院尚存在设备简陋、药品价格相对较高等限制，许多参合农民在治疗小病、常见病的问题上放弃了使用新农合这一资源。
现在的这个合作医疗它都是自个儿，自负盈亏，现在的合作医疗一般我们农村还不太想去，还是找找乡村的医生。(医院虽然)能报销吧，你买值一百块钱的药，你入合作医疗我给你要二百，我一样掏钱。要不说不愿意去。(虽然)报销的多了，像泥井这个医院能治啥啊?啥也不能治!有点感冒的话，我们自个儿买点药。最近我们乡村有乡村医生，我们宁可不报，打一针就好了。(田伯文夫妇，08－07－27)
此外，新农合制度的实施过程中还存在两大问题，作为医疗型保健制度，新农合未将预防保健纳入补偿范围，而村庄卫生隐患部分原因即在于此。另外，作为制度受益者的村民存在冒名顶替，未入合作医疗却能报销医疗费用的现象。如何杜绝农民的搭便车行为是新农合制度设计中的又一难题。
(三)乡村医生如何定位
农村医疗设备落后，乡村医生专业技术水平相对低下，往往贻误治疗甚至造成悲剧。从1983年正式成为乡村医生起，叶盛榜从事这一职业已经整整25年，对于城乡在医疗卫生资源分配上的不均衡情况和农村医疗条件的落后，叶深有体会:
护理做不到，这个医疗条件也做不到。你说这个农村为啥乡村医生爱出事，因为吧，你眼瞅着这病，你掂量着治，有时候是医疗条件不允许。……你有些病吧，比如说食物中毒、药物中毒，他要是在医院，人家当时就进行抢救，你像在农村，有那个条件了，打个120，你不得等着嘛，所以说就延误治疗了(叶盛榜，05－07－30)。
为加强对乡村医生的管理，减少医疗事故的发生，昌黎县对各村乡村医生的技术水平和诊室条件进行了严格的规定和限制，这种限制也给距离乡镇医院偏远的农民带来种种不便。另一方面，村民反映卫生院各项费用仍然居高不下，增加了患者的经济负担。以村民侯振春为例，侯因高血压在泥井卫生院输液一周，费用合计539元，其中手续费、床位费等共计219元，占总费用的40.6%。而如果找乡村医生输液，只需支付基本的药费和手续费即可(侯振春，07－11－24)。
对于乡村医生一职，叶盛榜有着自己的看法。在他看来，乡村医生虽然治不了大病，但可以及时处理村民的小伤小病和紧急受伤情况。然而伴随着新农合的实行，各级政府对乡村医生的要求愈来愈高。谈起实行新农合后河北省对乡村医生的政策调整，叶盛榜似有几分牢骚:
……以前对乡村医生没有限制。到今年呢，加入合作医疗以后，乡村医生都得合格，第一个，考试输液合格;第二个，诊室合格，有门诊室，有药房，有观察室啥的，这些经过考试都合格了才行。现在不行了，不能在家输液。(叶盛榜，07－11－24)
这一问题也是许多农民对新农合的不满之处。针对这一问题，昌黎县制定了相应对策，对原来的乡村卫生机构资源进行整合，加强对乡村医生的医疗技术，特别是临床操作技术的培训;定期对乡村医生进行业务考察，检测消毒、输液等操作安全性，让农民得到优质、低价、方便、快捷、安全的医疗服务[193]。
此外，乡村医生的走向和待遇问题也是叶盛榜所关注的。随着新农合的实施和上级部门对乡村医生的严格把关，乡村医生们的处境日益艰难。这些从事农村基础医疗工作十几甚至几十年的乡村医生们希望他们的待遇问题能够得到合理解决。昌黎县政府做出了回应，明确指出要解决好乡村医生的待遇问题，但具体的解决方案尚未形成。
现阶段，乡村医生理应在中国农村扮演重要角色，农村公共卫生运动的再次开展、医疗卫生知识的宣传普及、基本医疗保健服务的供给，都有赖于乡村领导班子和乡村医生的共同努力。因此，在提高乡村医生的技术水平的同时，理应提高他们的待遇，进一步发挥他们在乡村预防保健方面的积极作用。
三 公平视角下全面开展卫生事务
20世纪80年代以来中国的医疗体制改革，使得医疗市场化程度加深，缺乏医疗保障的农民成了这个市场上数量庞大、力量微小的弱势群体，随时可能遭遇的疾病风险和昂贵的医疗费用让农民又有了身处“齐颈深的河水中”[194]的感受。与此同时，在市场经济的冲击下农村出现了公共领域与私人领域之间的断裂，一方面是农民极端实用的个人主义，另一方面是农村集体行动的困境。在追求公平正义、构建和谐社会的今天，包括卫生工作在内的公益建设和公共事务成为乡村迫切需要解决的问题。
以下对乡村医疗卫生改革的思考及若干建议，是笔者通过对侯家营医疗档案的解读及实地考察该村医疗卫生状况，借鉴集体化时代农村医疗卫生事业经验的基础上，结合村民体会感悟及在农村调查的所见所感而得来的。
(一)以农村为重点，坚持公平正义
在1979年和2000年有关卫生资源与服务公平性的评估中，中国呈现给世界两种截然不同的结果:1979年在世界卫生公平与初级卫生保健水平评估中，中国名列第41位。以农村合作医疗为特色的中国卫生保健模式成为国际初级卫生保健的典范[195]。
2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生筹资与分配公平性进行评估，中国排名倒数第四，被列为全球卫生资源分配最不公平的国家之一[196]。
有学者指出，二十多年来的医疗改革实质是放弃社会正义而追求市场正义[197]。这场改革导致了“断裂社会与统一医疗市场的并存”[198]，使得农民成为医疗市场上最大的弱势群体，也使得中国卫生筹资与分配的公平性明显下降。而集体化时代中国卫生事业取得显著成就的基本经验正是坚持“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，以农村合作医疗为基础在二元社会框架内最大限度地实现了卫生公平与正义[199]。
判断中国医疗卫生改革效能的一个重要标准，即农民在改革中的实际受益度，中国医疗卫生改革必须遵循公平正义的价值取向，以农村为重点开展公共卫生与基础医疗服务。2009年中国启动新医改，重申了公共医疗卫生的公益性质和城乡基本卫生服务均等化的要求，并将农村医疗保障问题作为改革重点[200]，这对于加强医疗资源与服务配置的公平性、维护农民健康权益和改善农村卫生条件具有积极意义。
(二)乡村医疗卫生改革的具体建议
在实行新农合的今天，如何缓解村民就医难问题、改善乡村人居环境?以侯家营为例，在借鉴集体化时代农村医疗卫生事业经验的基础上，结合新型农村合作医疗制度，笔者提出如下建议。
强化“预防为主”方针，将公共卫生服务与医疗保障制度有机结合。通过投资公共卫生项目引导农民加强预防保健意识，同时确保所有政策措施符合民主规范和公平正义取向。2008年河北省进一步扩大农村免费公共卫生服务和免费免疫范围，加大了地方病、传染病及人畜共患病防治力度[201]。2009年7月10日，我国正式启动健康教育、预防接种、孕婴保健、慢性病管理等九项公共卫生服务项目[202]。这些服务措施的出台旨在加强农村预防保健，促进基本公共卫生服务均等化，缩小城乡和地区差距。
重新定位乡镇卫生院的性质与职能，介于县级医院和村级诊所之间的乡镇卫生院应“以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务”[203]。同时要明确乡村医生在公共卫生和新农合运作中的职责与地位。在目前难以重建村级公立卫生室的情况下，通过合理解决乡村医生的待遇发挥其在防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预方面的职能。
建立健全城市卫生支援农村的长效机制，继续深入开展“双万名医师支援农村卫生工程”[204]。县级及以上医院组织专家和医生轮流下乡，除加强对乡镇卫生院的指导扶持外，可深入集市、村庄有针对性地开展对农村常见病防治知识的宣传，组织对各类高危病群体的健康普查活动，做到早发现、早治疗。另一方面，加强农村药品配送和监管，组织药品下乡，宣传药械常识，严厉打击流动药贩。
村委会要承担在乡村医疗卫生工作中的职责。如:村委会主动与医疗防疫部门联系，以使村民获得经常性的卫生防疫常识;组织村里的闲散劳动力或有劳动能力的老年人开展必要的卫生运动(整治卫生死角、清除垃圾杂草、厕所消毒、道路整修等);培训村庄兽医和防疫人员，加强对养殖户的技术指导和卫生防疫管理;继续推进乡村改水改厕工作，规划村庄垃圾倾倒场所;与地方商业保险机构合作，宣传推广医疗保险、养老保险等商业保险形式，鼓励村民参保以分散疾病风险，等等。
乡村医疗卫生事业不仅关系对农民健康水平与乡村人居环境，其开展绩效也是衡量农民福利和生活质量的重要指标。因为构成农民福利和满意度的，绝不只是收入的增加，而是与他们主体感受有关的各个方面，比如，政治社会地位的感受、文化生活、对生活价值的体认等[205]。结合村庄经济与文化生活开展卫生事务，是增加农民福利、提高农民生活质量的一个有效途径。
考虑到侯家营养殖户占大多数，该村的公共卫生服务可以与养殖培训结合开展。具体来说是医疗、防疫单位和兽医站等组织人员下乡，宣传科普卫生知识，尤其侧重对养殖知识的讲解，加强对养殖户科技知识、防疫行为的培训指导，提高养殖户文化素质，促使农民采取积极的防疫行动。通过培训指导，增强村民的卫生观念和健康意识，逐步实现村民由忽视卫生到注重家庭和村庄卫生的转变。此外，开办科普、卫生类讲座及播放相关电影等，也可以收到宣传致富信息与健康知识之效。当然，上述公共产品能否有效供给与政府财政投入、乡村组织建设关系很大。
另外，针对村庄闲暇生活私人化，公共生活萎缩的状况，组织村民开展与健康相关的文化娱乐与体育健身活动，不仅有利于增强农民体质，而且能够促进村民交流，丰富村庄文化生活。集体化时代侯家营的秧歌队和篮球队一度非常红火，如今那些有文艺爱好的老人只能赋闲在家或打麻将或看电视，而村委会院内的篮球场也早已废弃良久。因此，通过鼓励老年人走出家门组建秧歌队、鼓乐队等，自编自演节目，不仅能让老人锻炼身体，而且能让他们老有所为、老有所乐(图9.11)。另一方面，组织村民因地制宜开展篮球、羽毛球等大众体育项目，在鼓励农民参与其中强身健体的同时，还能促进村民交流、增加村庄凝聚力。
图9.11 穿起戏服、扭起秧歌的老村民
说明:2008年7月我们在侯家营调研时，村民刘继先向我们即兴表演了一段秧歌。
四 小结:新世纪的新探索
经过广泛的宣传和动员，2007年昌黎全县有416087人加入了新型农村合作医疗，参合率达到了86.19%，共筹集合作医疗基金2081万元。截至2007年9月，已为90034名患者给予医疗补偿825万元，参合农民住院补偿比已达到了总费用的24.5%，参合农民在县内住院治疗费用支出负担平均降低了40%以上。新农合在为农民减轻就医负担方面起了明显助力作用，成为政府的“德政工程”、“惠民工程”[206]。
与公社时代的合作医疗一样，新农合的推行旨在为农民提供基本的必需的医疗保障制度，两者都体现着公平正义的原则。新农合又是一种创新，它是由传统社区保障走向现代社会保障的努力。然而，中国的新型农村合作医疗刚刚起步，仍有诸多问题亟待解决。农村医疗改革中的诸多问题仍需全社会的关注和思考。
农民看病贵看病难、村庄卫生隐患增多、公共卫生事务效率低下等不仅是侯家营，也是许多村庄的共同难题。改变乡村医疗卫生困境的关键在于坚持公平正义的价值取向，以农村为工作重点开展公共卫生与基础医疗服务。同时，卫生事务应结合乡村经济与文化生活展开，以真正增加农民福利，提高农民生活质量。
开展医疗卫生事务是乡村文化建设的重要方面，也是新农村建设的基础组成部分。在社会公平正义的价值取向下，通过构筑医疗保障网络、改善村庄人居环境、发展大众体育与大众文艺等文化建设内容，就有可能使村民分享到现代化的好处，感受到社会主义的优越性和村庄生活的实际意义，同时亦能增强农民的村庄认同感与集体意识，增加村庄凝聚力。
发展乡村医疗卫生事业应与村庄经济、政治、组织和文化建设紧密结合，其共同希望是将那些散沙式的、原子化的，甚至“村将不村”的村庄变成凝聚的、富有道义的、朝气蓬勃的村庄，是要让生活在那里的农民能够对村庄有归属感、对生活有满意感、对未来有期待感的农民。