第三节　曲折发展:从合作医疗到自费医疗

20世纪80年代初，侯家营实现了由集体经济向家庭联产承包制的转变。与此同时，乡村办医形式亦发生变化。1982年底原赤脚医生叶盛榜承包侯家营大队医务室，历时13年的合作医疗制度走向解体，村民重新走上自费医疗之路。当年热火朝天的公共卫生运动也成了村民对过去时代的谈资，渐渐富起来的侯家营同时也是一个村道破败、河塘污染、公共卫生事务难再开展的侯家营。

一　自费医疗下的村民

20世纪80年代中国的医疗卫生总量持续增长，医疗费用整体上较为合理，与此同时农民收入不断提高。以1985年为例，该年侯家营村民人均年收入为517元，专业户为650元^[169]，远高于全国的397.6元^[170]。

进入90年代，医疗费用的大幅增长导致农民家庭中医疗保健支出不断增加。从1990年到2007年，中国县医院人均门诊一次和住院一次花费分别增长了10.5倍和7倍^[171]，而同期农民人均年收入仅增长了4.8倍^[172]。医疗费用的增幅大大超过了农民的承受能力，越来越多的农民面临的境况是:因病致贫，因贫致病，贫病交加。下述为2000年以来侯家营部分患病村民情况:

侯百顺，男，曾长期担任村级干部，有两子，均已成家，经济条件在村里属中上水平。2004年春侯百顺突感不适，先后找本村与邻村乡村医生输液治疗，三天后病情加剧猝死，终年58岁。侯得病后并未告诉两个儿子，且拒绝去医院检查治疗，原因很简单:怕花钱，怕给儿子增加经济负担。^[173](侯振春，07－11－24)

侯振元，70岁，患支气管哮喘，夏季病情较重;妻子侯桂艳，67岁，有脑血栓和白内障，每年药费近千元。有两子，家庭教育支出较大;一女，正在筹备进城买房。两位老人医药费用自理，每年种地和养殖^[174]收入约3000元，除去基本生活开支，剩余全部用于看病吃药。(侯振元、侯桂艳，07－11－22)

侯元臣，男，35岁左右，大学毕业后在重庆某单位工作，因糖尿病、萎缩性胃炎等多种疾病并发不久辞职回乡。因家境贫困无力治疗，其父侯永国先后到镇及县内反映情况，并在村里挨家挨户求助，得到部分捐款，很快用完。如今侯元臣不得不躺在家中靠吃些便宜药维持病情。(杨伟海，07－11－22;叶盛榜07－11－24)

与此同时，村里的妇幼保健工作也不理想。据泥井镇中心卫生院杨伟海院长介绍，该地妇科病以子宫肌瘤居多，治疗费用约合4000元，而对许多农村家庭来说，4000元是“农民得多种多少苞米才能挣得到的”，因此患病妇女虽苦不堪言，真正入院手术者却很少(杨伟海，07－11－22)。2006年村委会设立了计划生育服务室，但是三年来该服务室并未发挥实际效用(图9.8)，因为大夫基本不下乡，育龄妇女仍需去镇里的计划生育服务站体检。此外，儿童预防免疫项目越来越少，泥井中心卫生院的儿童防疫项目大多都要收费，且价格不低(叶盛榜，08－07－27)。

图9.8　侯家营计划生育服务室，如今已废弃不用

在医疗费用飙升，农民看病既贵且难的同时，农村地区跳大神、看神婆等迷信活动再次沉渣泛起且有愈演愈烈之势:

现在潜在的东西更厉害，你比如说现在那些大仙儿，我们这儿都叫跳大神的。现在更厉害，今天是哪庄都有，比我岁数小的都看去，别说我们这个五六十岁的了。这个是从改革开放之后牛鬼蛇神的又起来了。(陈百林，08－07－26)

不是说今年是地球的灾难日，阎王爷要童男童女，有灾星。这不是避免这个灾，家家的奶奶给这个黄桃罐头，晚上放鞭炮，也给外孙女买，你有孙子的都放。信大仙儿的，看大仙儿的还有，总这个病那个病治不了的他就看大仙儿去、找大仙儿去!(侯振春，08－07－26)

公社时代的合作医疗解体以后，昌黎县新型合作医疗制度始终未得以重建，自费医疗模式下，药品价格和医疗费用的增长使得单个家庭对疾病治疗的承受能力异乎脆弱。失去集体医疗保障的农民承担着充满不确定性的疾病风险，家庭和亲族再次成为他们面对疾病窘境时的主要求助对象。有一个值得注意的现象是，购买医疗保险和养老保险的村民很少。以2004年为例，该年侯家营基本养老保险的参保人数为20人，占总人口的2.7%，而全村参加医疗保险的仅有2人，占总人口的0.27%^[175]。

农民们了解疾病风险带给他们的沉重压力，为何加入医疗保险的寥寥无几?一方面，农民的经济条件有限，家庭经济状况限制了农民的风险支出比例;另一方面，农民风险预防投入意识淡薄，对各种商业保险形式普遍认识不足，地方政府也未进行很好的宣传。此外，保险公司与参保人之间的误解纠纷也带来了不良影响。如村民田伯文一家，因对儿子交通事故后保险公司的处理结果不满，再不打算购买任何保险(田伯文，08－07－27)。

20世纪90年代以后，改革带给农民甜头的同时，也让农民感受到了越来越严峻的市场风险和生存压力。单就治病就医问题来说，经济转型时期的自费医疗模式让农民重新承担起了全部的疾病风险和治疗费用。农民收入在增长，医疗费用也在增长，关键在于医疗费用的涨幅速度大大超过了农民收入的增长速度，农民越来越难以承受高昂的治疗费用，有关看病贵、看病难的抱怨日益强烈。

二　乡村医生与下乡“大夫”

韩俊、罗丹等曾对全国25个省市的114个县的农村卫生服务状况进行调查，结果显示:村私人诊所是农民看病的首选，其次是县医院^[176]。在侯家营，叶盛榜的私人诊所也是村民看病的常去之地。2000年以后，在这个小村子里还出现了一个新的现象:越来越多的下乡“大夫”来到这里，带着各种医疗器械，他们不仅为村民“免费”体检，还“免费”为其看病。他们的存在恰恰暴露了农村医疗上存在的种种问题。

(一)从赤脚医生到乡村医生

从合作医疗到自费医疗，乡村医疗体制经历了巨大的变化。在合作医疗从高潮走向解体的过程中，赤脚医生就开始逐渐流失了。70年代中期侯增明嫁往他村;陈百林也改到泥井公社电影放映队工作，后供职于司法局，公安局，如今退休赋闲在家;侯义成是侯家营第三位赤脚医生，死于1976年的地震;1976年，陈艳华到五七大学学习，后调往昌黎县医院工作，现为秦皇岛市妇幼保健医院的院长;叶盛榜则承包医务室，开始了乡村医生生涯，这时的乡村医生已经由计划经济下的挣取工分转变为市场经济下的个人盈利。

1982年底叶盛榜开始个体行医。与县医院和镇卫生院相比，尽管在医疗水平上存在一定差距，但乡村医生在便捷性和收费上较有优势，处于村落网络下的乡医比医院大夫更富有人情味，医患关系更为融洽。村民感冒发烧一类的小毛病还会去诊所就医。叶的诊所最初在大队合作医疗室，几经辗转，现在诊所就设在自己家内。一张狭窄的病床放在过道上，一个五六平方米的药房，里面仅有一只小柜子用以盛放常用的药品器械。叶盛榜说，现在他主要是以看病为主，卖药很少，他很少在家坐诊，常常忙于农业生产和“家里乱七八糟的事”(叶盛榜，05－07－30;07－11－24)。

近几年面对竞争日益激烈的医药市场，叶盛榜自感乡村医生一职难做，他的个人诊所就医人数明显减少。对于叶盛榜的门庭冷落，笔者认为有如下几个原因:一则有关农村医疗和乡村医生方面的政策时有变化，令叶难以适应;二则医疗资源与服务的多元化让农民有了更多的选择余地，而叶盛榜医术一般、诊所简陋，近几年顾客流失量很大^[177]。另外，乡村医生的待遇问题难以解决，收入缺乏保障，他们的处境日益艰难，职业积极性下降^[178]。

然而，在中国乡村，乡村医生是一个无可替代的角色，他们除了能为村民们提供及时便捷的基础医疗服务外，还兼具群体预防、保健知识传播等多项职能。20世纪80年代以后，随着集体经济的瓦解，在组织上述卫生保健工作方面，乡村医生远未达到赤脚医生的组织管理效率，乡村医生成为农村中的尴尬角色。

(二)下乡“大夫”“免费”看病

2000年以来，在侯家营还出现了一个新现象，一批批带着医疗器械和各式药品下乡的“专家大夫”陆续来到村里，在村委会大院里为村民进行“免费体检”和“义诊”。这些行走在乡村忙于卖药的流动药贩让村民想起了20多年前来村里巡回就诊、送医送药的城市医生和军队大夫，只是两者性质大相径庭。如今的“专家大夫”多是无证经营的流动药贩。他们有的来自秦皇岛，有的来自唐山，在泥井集市上也常有他们的身影，更有甚者带着仪器挨家挨户到村民家里进行体检。然而免费查体只是手段，兜售药品才是目的，而被他们吹嘘有神奇疗效的药品多是假药、劣药、过期药。

体检结果的“严重性”和药品的“诱人”疗效还是让许多村民忍不住解囊。几年来侯振元夫妇买了不少下乡大夫们推销的药品，2005年秦皇岛的HW药业来侯家营卖药，侯买了治疗心脑血管疾病的药品，花费六百多元;2006年侯桂艳又买了唐山某药厂五百多块钱的药。2007年10月，又有一家药厂来侯家营推销药品，告诉侯桂艳老年人缺钙极易导致各种病症，这一次侯桂艳又花了几百块，不仅买了治疗脑血栓的××牌醒脑再造胶囊和治疗白内障的明目丸，还有一百多元一盒的高钙片。当被问及对自身病情和推销药品的了解程度时，侯桂艳夫妇的回答是“不知道，咱也不懂。不吃自个儿就难受，迷糊啊!”“农村啊不像城市，你像城市里经常到医院检查，你说农村有几个啊?”(侯振元、侯桂艳07－11－22)

农民已然感受到了城乡在医疗卫生资源和服务上的不公平，他们需要的不仅是享受到公平、合理的医疗卫生服务，还有对自身健康和关怀的基本医疗知识;他们需要的不是以卖药为目的的所谓的免费检查，而是真正关心农民健康，来到乡下为农民检查身体、诊断病情的专家大夫。

由集体化时代进入后集体化时代，公共卫生、预防为主和公益性导向的医疗模式逐渐转变为个人保健、治疗为主和商品化导向的医疗模式。中国在摸索尝试中走上了一条异于前代的道路。在这条道路上中国取得了有目共睹的成就，却也丢弃了许多理应保留的经验与传统。在农村卫生体制薄弱、城乡差距日益悬殊的今天，我们也应该冷静思考:集体化时代乡村医疗卫生事业的指导理念与实践模式有何启示与借鉴?今日乡村卫生体制改革应秉承怎样的价值理念、应走上何种发展道路?

三　渐行渐远:公共卫生与公益建设之难

20世纪60、70年代，我国农村通过县乡村三级卫生防保网建起集预防、治疗和保健功能于一身的公共卫生体系，“预防为主、治疗为辅”方针的确定、群众性的卫生运动的开展、低成本的医护人员的培养以及集体与个人共同分担疾病风险的保障机制，一度成为发展中国家解决农村缺医少药问题的范例。然而，随着经济体制改革和市场经济发展，在农村，保健知识的宣传、妇幼保健工作的开展以及流行病的调查与监测等卫生防保工作越来越薄弱。在中国乡村，越来越多地呈现出来的却是这样的图景:道路失修，河塘污染，村庄的社会凝聚力业已下降。在市场经济和个人竞争的无情车轮前，那种把集体利益置于私利和私欲之上的思想正在消逝^[179]。公、德在与私、利的斗争中败下阵来，村民的公共道德和热心公益的精神在逐渐退化。事实上，在许多乡村开展公共卫生运动和公益工程建设并非易事。

侯家营亦是如此。除了村北主道为柏油路外，其余皆为土路，晴天尚可，雨雪天气则泥泞难行。道路两旁是村民随意堆砌的作物秸秆、砖石杂物。村中有东、西两个大坑，不仅水质污浑，而且坑边已经成了村民的垃圾倾倒场所(图9.9)。不止一位村民对村道始终未得到整修感到不满，他们抱怨村委会缺乏责任意识、办事效率低下，而村委会也有自己的解释——村里没钱，村民有钱(叶盛文，07－11－21)。

近年来养殖业的日渐红火使得侯家营的卫生隐患更为严重。该村养殖业以家庭模式为主，养殖、宰杀、剥皮、晾晒工作都在家中进行，村民的日常饮食起居亦在这个狭小脏乱的院落。由于动物粪便难以及时清理，加之多数养殖户未建成卫生厕所，一到夏秋季节蚊蝇滋生，气味难闻。以食物中毒和肠道传染病为主的食源疾病已经成为村民健康的一大威胁。而对养殖户的走访调查显示，比起动物的供求情况和价格走势，他们对养殖环境和卫生防疫的关注度并不高。

在侯家营的街道上偶尔还会出现一些四处觅食的小貉子，这些小貉子因为长不大或者生病已经被养殖户丢弃。还有一些村民将死貉子扔进坑里或者丢弃在街道上任其腐坏。这种养殖户随意丢弃小貉子、死貉子的现象持续下去也是一种隐患，如何处置它们应该引起村委会的重视。

作为一个以养殖业为主的村庄，该村的公共防疫体系一直未建立起来。2003年的“非典”和2005年的禽流感蔓延，凸显了农村卫生防疫工作的薄弱，也仅是在这两个时期由泥井兽医站临时组织人员对家禽注射了疫苗。改善农村卫生条件、强化农民卫生意识成了一项刻不容缓又实难完成的任务。很多村民表达了希望评上生态文明村的愿望，然而，如今影响村容村貌的道路和卫生问题解决不好，侯家营评上生态村的可能性不大(叶盛文，07－11－21)。

图9.9　侯家营南北向主道破败不堪，西坑不复清澈

建国后的历次政治运动极大地冲击了乡村社会，使得传统的舆论约束和道德约束机制渐趋瓦解。但是这一时期乡村从传统共同体走向行政共同体，政治挂帅的新形势使得新的舆论监督和道德评价机制建立起来，这成为公共事务得以开展的有效保障。单就农村医疗卫生方面来讲，在行政共同体之下，全民卫生运动、农村合作医疗都得到了很好的开展。20世纪80年代以后，随着经济和政治体制的转变，农民之间的关系暴露在赤裸裸的经济利益的理性算计之中，建立在其上的权利运作机制成为“权利的利益网络”^[180]。这种权利网络失去了依托:既丧失了传统的共同体意识，也丢弃了集体主义观念。在侯家营出现的村庄道路无力修整、村庄卫生无人问津等状况是中国诸多村庄存在的显性问题。对比前后两个时代，村民不禁有感而发:

过去有毛泽东思想贯穿着，现在没思想了，必须有一种信仰，你精神这个领域得充实着，空着不中，现在就不中。……现在你搞公共的东西咋也搞不起来。你比如说搞建设，碍着你一点利益都不中，你有利益才干!(陈百林，08－07－26)

田:可以这么说，现在是经济发展了，政治退化了。毛泽东的领导办法和现在的领导办法是两个办法。现在，散!……我觉得在经济条件上这个时代比较好，但是在思想、人的伦理道德上那个时代比较好。

田妻:没有毛主席那种艰苦奋斗的干劲能有今天?现在农村使的那个井，就是地里那个机井，那还都是毛泽东时代打的，那都是毛泽东时代给打下的底。现在就是一个钱!经济社会就是这样，你每天都要有经济收入，没有经济收入，你这一天就被淘汰了。(田伯文夫妇，08－07－27)

四　小结:乡村卫生改革走向何处

由计划经济时代踏进市场经济时代，邓小平的“发展才是硬道理”让中国经济开始腾飞，然而，随经济自由而来的还有，社会主义已部分缓和了的许多问题又重新出现了。首先贫富差距扩大了，经济自由的好处为老、弱、穷和不走运的人带来日益增多的不安全感。其次，在一个个各自独立的小的承包人世界里，公共工程难以得到有效维持和发展^[181]。

在侯家营，叶盛榜于1982年底承包了村里的医务室，从赤脚医生转变为乡村医生。与民办教师转正或发放津贴不同，乡村医生是自负盈亏的个体，政府并未提供任何福利。治病卖药成为乡医的营生手段，他们很少关注村里的公共卫生和预防保健服务。事实上，整个乡村关注这类预防服务的人已经很少。随着经济收入增长而来的却是农民看不起病的悖论，医疗费用的增长和城乡卫生资源与服务占有上的不均衡导致了诸多悲剧的发生。合作医疗解体后，新的农村医疗保障机制整体上一直未建立起来，农民也很少为各种商业保险计划所动。相反，农村迷信活动沉渣泛起，各种药贩游走乡间。他们的存在反映了农村医疗工作上的问题:农民渴望而未得到足够的健康关照，他们被抛弃在了医疗保障的边缘。

20世纪60、70年代合作医疗的施行和公共卫生运动的开展是农村医疗卫生事业取得显著成绩的左膀右臂。然而，随着新型农村合作医疗的开展，农村的公共卫生运动并没有随之发展起来。以侯家营为例，养殖业的兴起导致人居环境质量日趋下降，村庄环境、家庭清洁、食品卫生等方面都存在很多问题。究其原因，一则村集体经济薄弱，难以为村民提供再分配的福利，二则干群关系紧张，村委会没有发挥相应职责，三则多数农民表现出来的对私人利益的关注和对集体利益的漠然，关注村庄公共工程和公益事业的少数村民无力改变现状。

在侯家营，当村民打开记忆的闸门，向我们讲述几十年前的历史时，他们常常发出这样的感慨:我们在经济条件落后时生产的便宜药反而比经济条件改善后生产的精制药药效更好(侯永民、刘继先、侯振春，07－11－24);在医疗条件落后的时候我们很少出现医疗事故，现在医疗条件好了却不时地出现误诊情况(陈百林，07－11－22);集体化时代下的人们缺吃少喝却精神十足，现在物质条件提高了人却贫乏了(陈百林，08－07－26)。这样的问题也促使我们不断思考，从集体化时代到市场化改革，中国人在摸索尝试中走上了一条异于以前的道路，在这条道路上中国取得了有目共睹的成就。然而，在这条道路上中国也丢弃了许多理应保留的传统。

解决农民医疗保障和村庄公共卫生问题成了乡村发展刻不容缓的任务。笔者认为，可行途径之一是通过开展大众医疗、大众体育与大众文艺等文化建设内容增强农民的村庄认同感与集体意识，促进村民合作，增加村庄凝聚力(相关内容将在下节详述)。发展乡村卫生事业是一个长期而艰巨的任务，非一朝一夕所能完成，这需要政府和农民的一致努力，也需要全社会的共同参与。