在讨论具体文化背景下的福祉和疾病问题之前，我们必须首先考虑对世界人口健康进行生物医学评估的比较分析框架。我们可以清楚地看到，疾病的发生率和严重程度与政治和经济权力动态密切相关；简而言之，贫困模式与疾病模式密切相关。非洲的经济地位与其疾病状况相关，其中包括较高的传染病流行率、孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率以及大流行病的显著影响。总体健康指标显示，非洲人口的健康状况普遍不佳，2009年非洲的平均预期寿命为54岁，是世界上预期寿命最低的地区（WHO，2011b：54）。根据世界卫生组织的资料，非洲人的主要死亡原因（基于2004年的数据）依次是艾滋病病毒／艾滋病、下呼吸道感染、腹泻和疟疾。传染病是非洲人健康的主要威胁，占死亡原因的70%（WHO，2008a：54）。

艾滋病病毒／艾滋病和疟疾是对非洲人民福祉的重大挑战，这也从宏观角度说明了边缘化模式在全球范围内对健康的影响。撒哈拉以南非洲是受全球艾滋病病毒／艾滋病流行影响最严重的区域。根据联合国艾滋病联合规划署的数据，2009年共有180万人死于艾滋病病毒／艾滋病，其中72%（130万人）是非洲人（UNAIDS，2010：25）。艾滋病目前是撒哈拉以南非洲人口的首要死亡原因。这反映出艾滋病病毒／艾滋病在非洲是一种影响整个人口群体的普遍性流行病（与非洲不同，在世界其他地区，艾滋病病毒的传播主要集中在特定的人口亚种群中）。但该疾病的影响程度在区域上也有很大的差异。南部非洲（安哥拉、博茨瓦纳、莱索托、马拉维、莫桑比克、纳米比亚、南非、斯威士兰、赞比亚和津巴布韦）是受影响最严重的地区，2009年该地区艾滋病病毒感染者占全球的34%，艾滋病死亡人数占全球的34%，年度新感染艾滋病病毒人数占全球的31%。四个南部非洲国家的艾滋病病毒感染率超过15%（UNAIDS，2010：23，28）。艾滋病病毒／艾滋病的高感染率也增加了其他疾病的发病率。例如，以前基本得到控制的结核病，由于是艾滋病相关的主要机会性感染疾病，在1980年至2000年期间，发病率增加了近四倍（WHO，2008b：52）。在南部非洲，50%以上的结核病患者经检测发现呈艾滋病病毒阳性（USAID，2011：3）。

尽管西方艾滋病病毒／艾滋病的流行病学和公共卫生研究往往强调个人行为，最近的许多社会科学成果却突出了影响其易感性、传播和治疗的社会、政治和经济结构。例如，梅雷迪思·图尔申（Meredith Turshen）指出，结构调整政策加剧了经济衰退，增加了劳动力的迁移，破坏了家庭生活，所有这些都促进了艾滋病病毒／艾滋病的传播。非洲社会内部的权力动态也决定了传播的模式。安妮·阿克罗伊德（Anne Akeroyd）认为，性别影响了女性面对疾病的脆弱程度和获得护理的机会。女性对其性生活的控制权往往较少，她们依赖男子获得关键资源，并可能为了养活自己和子女而从事高风险行为。在所有感染艾滋病病毒的成年女性中，约有40%生活在南部非洲（UNAIDS，2010：28）。艾滋病病毒／艾滋病对个人身体和整个人口的巨大影响以及它与性和早逝的联系，使感染艾滋病病毒／艾滋病在非洲和其他地方一样，成为一种耻辱，因此感染者身体上遭受的痛苦往往也伴随着社会孤立的痛苦。正如保罗·法默（Paul Farmer）所指出的那样，艾滋病病毒／艾滋病明确的社会含义和关联使其成为感染者受到怀疑和指责的标签；当地对这种疾病的解释和反应是找“替罪羊”，这种被认为应负责任的“替罪羊”可能是“滥交”的个人，可能是邪恶的巫师，也可能是贪恋权力的西方国家政府。

虽然媒体对疟疾的报道不如艾滋病病毒／艾滋病那么频繁，但它对非洲人的生活也产生了深远影响。2010年，全世界81%的疟疾病例和91%的疟疾死亡病例（596 000例）发生在非洲，其中5岁以下儿童受影响最严重（WHO，2011c：xiii）。疟疾感染的直接原因是由蚊虫叮咬传播的寄生虫，然而宏观的社会情况，包括贫困和武装冲突等，对这一流行病的形式和严重性也具有很大影响。在贫穷的地区，由于缺乏杀虫剂和蚊帐、缺乏预防和治疗疟疾的药品以及住房质量差等导致蚊虫肆虐，人们更有可能感染疟疾和病死。武装冲突进一步加剧了疟疾的影响，因为流离失所的难民被迫迁移到疟疾流行地区，住在临时住房里，医疗系统被破坏或摧毁，植被甚至也发生了改变，助长了蚊子的滋生，营养不良和冲突条件下的其他身体压力则令情况雪上加霜。除了贫穷会增加患上疟疾的风险以外，还有证据表明两者之间存在着相互加强的关系，即疟疾也会增加贫困的发生率。保拉·布伦特林格（Paula Brentlinger）认为，在受影响最严重的非洲国家，疟疾对人的生产力有重大影响，每年国内生产总值增长因此估计损失1.3%；在家庭层面，疟疾的危害主要体现在照顾病人所花费的大量时间和资源上。随着疟原虫对氯喹等药物的抗药性逐步升高，当疟疾发病率和死亡率增加时，治疗方案不得不转向使用更昂贵的药物来对付这些抗药性疟原虫，从而进一步加剧了患病者家庭的经济压力，或者使病人得不到充分的治疗。

虽然本土和国际上对于非洲不佳健康状况的生物医学应对措施随着时间的推移而不断发展，但这些措施在大部分情况下仍然是不够的。1978年签署的《阿拉木图宣言》（Alma Ata Declaration）是公共卫生政策的一个里程碑，国际社会成员赞同将初级卫生保健战略作为到2000年实现“人人享有卫生保健”的主要策略。在随后的几十年里，非洲各国政府试图制定综合的国家卫生计划；不幸的是，在大多数非洲国家，生物医学医疗保健资源仍然远远没有达到《阿拉木图宣言》所列的目标。包括经济疲软和高额外债在内的各种因素使得非洲国家难以实施可能解决上述重大公共卫生挑战的医疗保健计划。贫困率高、缺乏清洁饮用水等基本社会服务、粮食供应不稳定以及政治冲突造成的混乱，进一步损害了人类健康和医疗保健工作。非洲各国政府在医疗保健方面的支出仍然很低，2007年非洲各国平均为每人137美元（WHO，2011a：14）。

在后殖民时期，很多非洲国家建立了多层次的医疗保健体系，在这个体系中，决策权和资源按等级组织起来，从卫生部和首都的教学医院到省级医院、地区医院，最后到农村的诊所和卫生站。通过对非洲初级医疗保健的回顾我们发现，医疗保健体系内城市和农村获得的资源存在巨大差异：尽管农村诊所、药房和卫生站是人们和医疗保健体系之间主要的接触点，为总人口的80%服务，但它们只分配到卫生服务资源的20%（WHO，2008b：37）。因此，这些农村医疗保健机构往往缺乏设备、物资和合格的医务人员。大多数训练有素的卫生从业人员，特别是医生，都在城市里工作，不少非洲医生最终会选择搬到国外寻找更好的机会。《阿拉木图宣言》还鼓励将传统治疗师和传统助产士作为国家医疗保健体系的一部分，但迄今为止，这些从业人员大多并没有被成功地纳入医疗保健体系。一些非洲国家在这方面取得了较大的成功，如加纳，它通过卫生部认证并管理传统治疗师，但许多国家却发现很难弥合生物医学和本地传统医疗实践在疾病分类、病因观念、治疗方案和从业人员培训方面的不协调性。布鲁克·舍普夫（Brooke Schoepf）等批评者质疑将传统治疗师纳入国家医疗保健体系的呼吁，认为文化接受性和成本效益等理由实际上只是并不太想向世界上的穷人提供最新、最有效生物医学治疗手段的一种掩饰。

通过梳理国际组织和非洲各国政府为应对最紧迫的健康问题而采取的公共卫生干预措施，我们可以了解到这些疾病所带来的巨大挑战和对当地政治经济环境的严重制约。1998年，世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国开发计划署和世界银行联合发起了“击退疟疾”（Roll Back Malaria）倡议，它是全球共同努力解决疟疾在非洲和其他地区造成损失的先锋计划。该倡议和其他抗疟计划所依赖的主要干预措施是驱虫蚊帐的使用、室内喷洒杀虫剂和青蒿素综合疗法。尽管这些技术对疟疾有效，而且在一些地区取得了显著进展，但这些措施中的每一项也都面临着明显的挑战。正如保拉·布伦特林格所言，经杀虫剂处理过的蚊帐往往会落入社会上较富裕的成员手中，当它们通过社会营销（social marketing）^[1]计划分发时尤其如此，社会上最贫穷和最脆弱的成员仍然面临威胁。在家中和周围喷洒杀虫剂会出现物流和成本问题，以及对潜在毒性的担忧。虽然基于青蒿素的综合疗法是目前最有效的抗疟治疗方法，但鉴于疟原虫对氯喹和其他单方疗法的普遍抗药性，这些新疗法比其他药物昂贵得多，由于成本问题，其在许多非洲国家难以铺开。

不过，近年来针对这些问题已经取得了重要进展：撒哈拉以南地区至少拥有一顶驱虫蚊帐的家庭比例从2000年的3%增加到2011年的50%。虽然这是一个令人瞩目的增长，但也带来了新的挑战——据估计，这种经过处理的蚊帐的驱虫效力可维持三年，因此近年分发的很多蚊帐现在都到了要更换的时候。2005年至2010年的五年间，非洲地区受室内驱虫剂喷洒保护的人数增加了七倍，但这仍然只覆盖了11%的人口。在诊断和治疗方面，接受寄生虫检测的疑似疟疾病例的比例在大幅上升，但许多非洲国家的总体检测率仍然很低。但是，强有力的抗疟运动还是使非洲的疟疾死亡率在2000年至2010年间下降了33%。抗疟运动取得持续成功的最大障碍之一是资金。据世界卫生组织估计，实现疟疾控制和消灭目标所需的资金为每年50亿美元，但目前的资金仅为每年20亿美元，且预计今后几年还会减少（WHO，2011c：ix）^[2]。

R.拜耳（R.Bayer）等一些学者认为，非洲和其他地方的艾滋病病毒／艾滋病预防和治疗政策之所以不如预想当中奏效，主要是因为“艾滋病病毒例外论”，即强调携带者和患者的个人权利和隐私，而反对像处理任何其他具有公共卫生危害的传染病一样处理艾滋病病毒／艾滋病问题的倾向。因此非洲社会的艾滋病病毒检测率仍然相对较低。詹姆斯·法伊弗（James Pfeiffer）认为，许多撒哈拉以南非洲国家的艾滋病病毒／艾滋病教育和预防策略一直被社会营销计划所主导，这类计划利用自由市场经济的原则来促进安全套的分发和使用。批评这种计划的人认为，它只注重改变个人行为，而忽略了健康行为的结构性因素：包括结构调整政策造成的经济压力和日益加剧的社会不平等现象。这种活动的有效性也有争议，因为其所声称得到的结果往往来自通过调查手段收集的行为报告，而非能证明实际使用安全套的证据。

但也有迹象表明，最近的防治艾滋病病毒／艾滋病努力正在产生积极的成效，艾滋病病毒／艾滋病患者的治疗选择已大大增加。2001年至2009年间，估计有22个撒哈拉以南非洲国家的艾滋病病毒感染率下降了25%以上。在南部非洲，与2004年相比，2009年新感染的儿童减少了32%，与艾滋病相关的死亡人数减少了18%。2009年底，该地区符合抗逆转录病毒治疗条件的成人和儿童中有49%接受了治疗（东部和南部非洲为56%，西部和中部非洲为30%），而2003年仅为2%（UNAIDS，2011：97；UNAIDS，2009：25）。然而，各国治疗方案的覆盖范围差异很大：2010年，博茨瓦纳93%的患者接受了抗逆转录病毒治疗，而在莫桑比克，同年的数字仅为40%（UNAIDS，2011：98）。