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新编不可不知的1000个法律常识
1.12.2 (二)医疗保险
(二)医疗保险

因突发心脏病无法到定点医疗机构就医,治疗费用是否可以报销?

法律疑问

楚某是重庆渝北区某公司人力资源部的一名员工。其当初参加医疗保险时,选择的定点医疗机构是重庆渝北区的几家医院。2017年9月,楚某与家人在重庆市沙坪坝区的某景点游玩时突发心脏病,家人马上拨打了急救电话,将他送入沙坪坝区的某医院。经过急救之后,楚某脱离了生命危险。后来,楚某想到自己的定点医疗机构是在渝北区,因此认为自己当时被急救住院的医疗费不能报销了。那么,楚某在沙坪坝区被急救的医疗费用是否可以报销?

名师解答

根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十二条的规定:“参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。”由此可知,一般情况下,参加医疗保险的人员只能在自己选择的定点医疗机构就医才可以报销相关费用。但是,如果在急诊和急救的特殊情况下,参保人员在非定点医疗机构就医的,也是可以由基本的医疗保险基金支付的。本案中,楚某是因为突发心脏病而被送入非定点医疗机构就医,该笔医疗费是可以由基本的医疗保险基金进行支付的。因此,我们需要注意,在急诊和急救的情况下,到非定点医疗机构就医也是可以报销医疗费的。

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《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》

第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。

程某是丧失劳动能力的残疾人,他需要自己缴纳医疗保险费吗?

法律疑问

程某原来是某公司的一名员工,他从小听力就有问题,为二级残疾。2016年12月,程某因为患病而导致身体非常虚弱,在康复之后,医生告诉他,以后都不能再从事工作。从此以后,程某只能靠父母的照顾而生活。2017年1月,程某得知又要缴纳医疗保险费了,对此,他觉得父母年事已高,不仅要照顾自己,还要为自己缴纳医疗保险,而且自从他丧失劳动能力之后家中的经济非常困难,根本无法支付这笔费用。请问,程某是否需要自己缴纳医疗保险费?

名师解答

程某是不需要自己缴纳医疗保险费的。因为我国《社会保险法》第二十五条规定:“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。”据此可知,低保户、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭的年满六十周岁以上的老年人和未成年人的医疗保险费都是由政府进行补贴的。因此,在本案中,由于程某是丧失劳动能力的残疾人,因此,他的医疗保险费政府是会给予补贴的,并不需要他自己进行支付。

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《中华人民共和国社会保险法》

第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。

工人在建筑工地受伤之后,是否可以同时享受工伤保险待遇和医疗保险待遇?

法律疑问

朱某是某公司的建筑工人,其一直按时缴纳基本医疗保险,公司也为他们办理了工伤保险。2016年9月,朱某在工地施工时不小心从高处摔下来,导致双腿骨折,并有轻微脑震荡。在经过住院治疗半年之后,朱某康复出院。出院之后,朱某想到自己的伤属于工伤,而且又参加了医疗保险。因此,朱某认为自己的相关住院费用通过工伤保险报销之后,还可以去报医疗保险。那么,朱某是否可以同时享受工伤保险待遇和医疗保险待遇?

名师解答

朱某是不能同时享受工伤保险待遇和医疗保险待遇的。因为根据我国《社会保险法》第三十条第一款第(一)项的规定,应当从工伤保险基金中支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。同时,该法第三十八条规定,因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(1)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(2)住院伙食补助费;(3)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(4)安装配置伤残辅助器具所需费用;(5)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(6)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(7)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;(8)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;(9)劳动能力鉴定费。由此可见,从工伤保险基金中支付的医疗费用是不属于基本医疗保险的支付范围的。在本案中,因为朱某的伤属于工伤,因此,其住院期间的医疗费、康复费、伙食补助等费用都是从工伤保险基金中支付的,所以,他不能再报医疗保险。

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《中华人民共和国社会保险法》

第三十条第一款 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

第三十八条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

王女士自己购买的补充营养的药品是否可以用基本医疗保险支付?

法律疑问

王女士是某化妆品公司的一名职员,一次,她听到自己的好朋友说吃阿胶后皮肤特别好,而且免疫力也提高了。王女士想反正自己也有基本医疗保险,便到定点的零售药店购买了两盒阿胶以补充营养。然而,在她付款时,药店的工作人员告诉她,由于阿胶是主要起营养滋补作用的药品,因此不属于基本医疗保险支付的范围。请问,王女士购买的阿胶是否属于医疗保险支付的范围?

名师解答

王女士所购买的阿胶不属于医疗保险的支付范围。我国《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第四条规定:“以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:(一)主要起营养滋补作用的药品;(二)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;(三)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(五)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(六)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。”据此可知,并不是所有的药品都可以用医疗保险来支付,上述药品就不能纳入基本医疗保险用药的范围内。本案中,王女士所购买的阿胶属于主要起营养滋补作用的药品,因此,是不能够用基本的医疗保险进行支付的。所以,我们在平时购买药品时需要注意哪些药品不属于基本的医疗保险用药范围。

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《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》

第四条 以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

(一)主要起营养滋补作用的药品;

(二)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

(三)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(五)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

(六)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。