第十五章　Pilon骨折

踝关节由胫骨远端、腓骨远端及距骨组成骨性结构。骨与骨之间有韧带连接。外侧有距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，内侧有三角韧带，分为浅层及深层；胫腓骨之间有下胫腓联合韧带（下胫腓前下韧带、骨间韧带、骨间膜、下胫腓后韧带和下胫腓横韧带）连接。

Pilon 骨折是指累及胫骨远端关节面及干骺端的骨折。是由于距骨撞击胫骨远端关节面而产生的胫骨远端骨折。法国放射学家Etienne Destot于1911年首次提出，Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的杵钵，胫骨远端与之非常相像。这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的、不同程度的压缩粉碎，常常伴有不同程度的骨质嵌压、粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及因永久性关节面不平整而导致不良的预后。幸运的是Pilon骨折的发生率较低，占下肢骨折的1%及胫骨骨折的3%～10%。该骨折有其特殊性：① 关节内骨折压缩缺损难以解剖复位；② 干骺端骨折难以获得可靠固定；③ 局部软组织薄弱、皮下组织少、血供差，易于形成开放骨折，处理更加困难。因此该骨折治疗棘手，并发症多，预后不确定，是骨科疾病中的一个难题。

在很长一段时间内，这一骨折被认为是不宜进行手术治疗的损伤之一，以石膏外固定或支具等保守治疗为主。1950年，Albin Lambotte对这种胫骨骨折进行了首例切开复位内固定术[1]。1969年，Rüedi 和Allgöwer切开复位内固定治疗了84例低能量创伤所致Pilon骨折，74%的患者获得了良好的效果，有90%的患者回到了原工作岗位。但以切开复位内固定术治疗高能量损伤Pilon 骨折的疗效仍不令人满意，因此近年来， 临床上重视采用延期手术、有限切开复位内固定术结合外固定术等微创技术来治疗复杂的Pilon骨折。

一、损伤机制

两种不同的损伤机制均可导致Pilon骨折，其预后亦不同。一种为低能量损伤由于从低处跌落或运动，特别是滑雪致胫骨远端以旋转剪切性损伤为主，这种损伤关节面破坏较轻，预后较好；另一种为高能量损伤，是从高处摔下或机动车交通事故所致，以垂直暴力为主，距骨像锤子一样以极高速度撞击胫骨远端而造成关节面内陷、破碎，干骺端骨质粉碎并且伴有严重的软组织损伤。由于受伤时足的位置不同，胫骨远端关节面损伤最重的部位也不同，可能偏前、后或居中。

70%～85%的胫骨Pilon骨折伴有腓骨骨折。如果存在腓骨骨折，说明有外翻暴力，外侧关节面损伤严重，由于胫骨骨折端的作用，内侧常常出现开放性损伤。相反，如果没有腓骨骨折而产生内翻损伤，则内侧关节面损伤严重。

二、创伤分类

对Pilon骨折的损伤程度评估包括三个方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织，这些有助于在临床上指导治疗和判断预后。至今，尚没有一种满意的分类或分型将这三者完全结合起来综合考虑。

（一）骨折分型

Pilon 骨折的临床分型方法有多种，最常用的是Rüedi—Allgöwer分型和AO分型。

Rüedi 和Allgöwer [3]将Pilon骨折分为3型（图15—1）：Ⅰ型为累及关节面的无移位的裂缝骨折；Ⅱ型为关节面有移位但无粉碎的骨折； Ⅲ型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折。Ⅰ型为低能量、非直接损伤的结果； Ⅲ型为高能量、直接轴向压缩损伤的结果。

1990年，德国Müller 基金会提出Pilon 骨折的AO/ASIF分型。1996年，美国创伤骨科医师协会（Orthopaedic Trauma Association，OTA）的编码和分类委员会将长骨骨折的AO 分型进行编码，“4”代表胫骨，“3”代表远端，43B及43C为Pilon骨折，又根据骨折严重程度分为各种亚型（图15—2）。

其他的分型方法包括：Ovadia和Beals根据骨折移位和粉碎的程度将Pilon骨折细分为5型；Maale和Seligson与Kellam和Waddell根据预后将Pilon骨折分为旋转型和压缩型；Mast、Spiegel和Pappas将Pilon骨折分为3型：垂直负重的旋转损伤、螺旋损伤、垂直压缩损伤；2001年，Letts等提出了儿童Pilon骨折的分类标准；2005年，Topliss等提出了新的分类标准：矢状面骨折（包括T形骨折、单纯矢状劈裂骨折、倒V形骨折）和冠状面骨折（包括V形骨折、T形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折、单纯冠状劈裂骨折）。

（二）软组织损伤分类

在Pilon 骨折软组织损伤评分系统中，目前欧洲广泛采用的是Tscherne-Gotzen[2] 分度。闭合性损伤被分为4 度：0度为几乎无软组织损伤；1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉的挫伤；2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋膜室综合征；3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、挤压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合征。

另一广泛使用的开放性软组织损伤评分系统是Gustilo-Anderson分类[3]。目前使用的改良Gustilo-Anderson分类系统根据创口大小、是否有骨折周围软组织损伤、骨膜剥脱、血管损伤来判断预后，也被分为4度。

AO/ASIF仿照Tscherne-Gotzen评分系统提出了自己的评分系统，较为复杂。

三、诊断与评估

远端血供情况。软组织损伤情况评估参照Scherne-Gotzen分度和Gustilo-Anderson分类。记录每一个开放性伤口的污染范围、部位和程度。一旦发现潜在的开放性骨折，必须立刻采取措施以避免进一步皮肤损伤、坏死。更为重要的是密切观察是否有骨筋膜室综合征的早期征象出现，剧烈疼痛、被动活动第1和第2趾时出现小腿部疼痛预示小腿骨筋膜室综合征的发生。仔细询问既往史，是否存在酗酒、周围神经病变、糖尿病、抽烟史。

准确了解骨折的几何形态是骨折复位固定的先决条件，骨折当时的X线检查以及牵引或复位外支架固定后的X线片，有助于发现游离骨块。CT扫描更能准确了解骨折类型、骨折移位程度、关节面压缩程度。矢状位、冠状位、轴位扫描能帮助医生做出详尽的术前计划。Tornetta和Gorup[4]的工作显示64%的Pilon骨折因CT扫描而改变手术方案。

四、治　疗

治疗原则和其他关节内骨折基本相同，最终目标是关节解剖复位、恢复力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症。

（一）保守治疗

1.适应证

① 骨折移位不明显或关节囊保持完整。② 关节面解剖形态正常的严重粉碎性骨折。③ 全身情况不允许手术治疗的患者。

2.方法

① 石膏或支具固定。② 跟骨牵引。③ 外固定支架。

（二）手术治疗

1.适应证

Pilon骨折的手术指征包括[16]：① 开放性骨折。② 骨折伴有神经血管损伤。③ 骨折移位＞5 mm，或关节面台阶＞2 mm。④ 不能接受的下肢力线改变。

2.切开复位的禁忌证

包括：① 出现软组织肿胀或张力性水疱。② 有周围血管疾病。③ 出现或可能出现局部感染。

3.术前评估

术前认真评估是Pilon 骨折有效治疗的基础。

（1）骨折评估：① 术前应摄前后位、侧位、斜位胫骨全长X 线片和足前后位、侧位、斜位、踝穴位X 线片。② CT 扫描和三维重建能够显示X 线片所不能显示的骨折块。以了解几个重要骨折块的移位情况：前外侧骨折块（Tillaux-Chaput）为下胫腓韧带在胫骨干骺端的附着处；后踝三角骨折块（Volkmann triangle）；下胫腓韧带在腓骨附着处骨折块（Wagstaffe）；胫骨远端中间“冲床样”骨折块（Die-punch）。③ 评估骨折类型，了解胫骨远端和腓骨的骨折移位、粉碎和压缩程度，了解高能量或低能量损伤。

（2）软组织评估：注意检查是否伴有血管损伤、骨折张力性水疱、软组织挤压伤、闭合性剥脱伤和骨筋膜室综合征。

4.手术时机

避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。

（1）对于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6～8小时内可行急诊手术治疗。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7～10天再行手术治疗。

（2）对于高能量损伤，软组织损伤较重，还是遵行分期治疗的原则。一般首先给予外固定支架闭合复位固定，10～21天后待软组织肿胀消退后，行延期切开复位内固定。

（3）老年人由于内植物常固定于骨质疏松的骨组织上；软组织特别是皮肤的活力降低，易于受损伤和坏死；常合并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病等，致下肢循环功能不全，影响骨折愈合和功能恢复，患者难以配合进行远端肢体康复训练。因此，常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术，一般需要2～3周时间。

（4）对于开放性骨折的手术时机选择原则是，伤后6～8小时为清创的黄金时间，大部分可一期缝合创口，进行重要组织修复和骨折临时固定；伤后8～12小时如污染轻，损伤不严重，根据创口感染可能性的大小，清创缝合或部分缝合创口，骨折固定可以选择外固定架或克氏针或少量螺钉固定。伤后24～48小时酌情是否再次清创、创口缝或不缝，根据情况使用持续创面负压吸引。遇骨外露情况，尽可能清理骨折断面后再行回纳。如损伤严重，清创后建议植入抗生素珠链。选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。对于开放性损伤，尽早静脉使用有效抗生素。

5.切开复位内固定

Ruëdi和Allgöwer提出重建Pilon骨折的四条顺序原则：① 恢复下肢长度；② 重建干骺端的外形轮廓；③ 植骨支撑；④ 骨干干骺端复位固定。在严格按照上述四条原则处理后，在维持对线对位的情况下早期功能锻炼。

Hansen[5]进一步提出：仔细评估软组织，分清骨折类型及骨折移位情况，采用合适的手术入路使得手术安全进行，骨折得以精确复位、可靠地内固定，术后可以尽快进行功能训练。

手术入路根据骨折骨块的大小、移位程度，压缩骨块的位置，软组织的情况来决定。有前内侧、改良前内侧、前外侧、外侧、后外侧、后内侧以及改良后内侧入路。

6.术后护理

术后2～3天患肢抬高。根据伤口情况，术后连续运用抗生素24～72小时，另外可使用抗血栓药物。如果使用外固定支架，建议每天至少2～3次用一种中等强度的过氧化氢溶液或75%医用乙醇对针孔进行清洗消毒。早期鼓励患者进行踝关节活动，6～8周内进行非负重活动。12周以后根据X线片证实已经骨愈合，可完全负重行走。对于一些严重的粉碎性骨折和伴有严重的软骨破坏的患者，需要较长时间的非负重活动（达14～26周）。尽早进行康复训练。

五、并发症

1.早期并发症

血肿形成、伤口裂开、皮肤坏死、慢性水肿、淤滞溃疡形成和感染。

2.晚期并发症

骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎和慢性骨髓炎。

六、争议点

对于软组织完好的Pilon骨折是急诊手术还是分期手术，目前各有报道，但意见不统一。急诊切开复位内固定有增加的趋势。分期手术的病例，一期外固定支架固定时是否进行腓骨固定或腓骨加后踝固定。因为这样的操作可能为二期手术带来不必要的麻烦。如何提高Pilon骨折治疗后的疗效，减少创伤性骨关节炎的发生，减少病残率是目前尚未解决的难题。

（黄建华，董宇启）

参考文献

[1]Lambotte.A chirurgie operatioire des fractures[M].Paris: Masson,1913.

[2]Tscherme H,Gotzen L.Fracture with soft-tissue injuries[M].Brilin: Springer Verlag,1984: 1—58.

[3]Gustilo R B,Aaderson J T.Prevention of infaction in the treatment of one thousdand and twenty-five open fracture of the long bones.Retrospective and prospective analysis[M].J Bone Joint Surg Am,1976,58: 453—458.

[4]Torneta P 3rd,Group J.Axial computed tomography of pilon fracture[M].Clin Orthop,1996,323: 273—276.

[5]Franklin J L,Johnson K D,Hansen S T Jr.Immediate internal fixation of open ankle fractures.Report of thirtyeight cases treated with a standard protocol[M].J Bone Joint Surg Am,1984,66: 1349—1356.