（二）手术治疗

1.适应证

Pilon骨折的手术指征包括[16]：① 开放性骨折。② 骨折伴有神经血管损伤。③ 骨折移位＞5 mm，或关节面台阶＞2 mm。④ 不能接受的下肢力线改变。

2.切开复位的禁忌证

包括：① 出现软组织肿胀或张力性水疱。② 有周围血管疾病。③ 出现或可能出现局部感染。

3.术前评估

术前认真评估是Pilon 骨折有效治疗的基础。

（1）骨折评估：① 术前应摄前后位、侧位、斜位胫骨全长X 线片和足前后位、侧位、斜位、踝穴位X 线片。② CT 扫描和三维重建能够显示X 线片所不能显示的骨折块。以了解几个重要骨折块的移位情况：前外侧骨折块（Tillaux-Chaput）为下胫腓韧带在胫骨干骺端的附着处；后踝三角骨折块（Volkmann triangle）；下胫腓韧带在腓骨附着处骨折块（Wagstaffe）；胫骨远端中间“冲床样”骨折块（Die-punch）。③ 评估骨折类型，了解胫骨远端和腓骨的骨折移位、粉碎和压缩程度，了解高能量或低能量损伤。

（2）软组织评估：注意检查是否伴有血管损伤、骨折张力性水疱、软组织挤压伤、闭合性剥脱伤和骨筋膜室综合征。

4.手术时机

避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。

（1）对于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6～8小时内可行急诊手术治疗。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7～10天再行手术治疗。

（2）对于高能量损伤，软组织损伤较重，还是遵行分期治疗的原则。一般首先给予外固定支架闭合复位固定，10～21天后待软组织肿胀消退后，行延期切开复位内固定。

（3）老年人由于内植物常固定于骨质疏松的骨组织上；软组织特别是皮肤的活力降低，易于受损伤和坏死；常合并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病等，致下肢循环功能不全，影响骨折愈合和功能恢复，患者难以配合进行远端肢体康复训练。因此，常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术，一般需要2～3周时间。

（4）对于开放性骨折的手术时机选择原则是，伤后6～8小时为清创的黄金时间，大部分可一期缝合创口，进行重要组织修复和骨折临时固定；伤后8～12小时如污染轻，损伤不严重，根据创口感染可能性的大小，清创缝合或部分缝合创口，骨折固定可以选择外固定架或克氏针或少量螺钉固定。伤后24～48小时酌情是否再次清创、创口缝或不缝，根据情况使用持续创面负压吸引。遇骨外露情况，尽可能清理骨折断面后再行回纳。如损伤严重，清创后建议植入抗生素珠链。选择合适的时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。对于开放性损伤，尽早静脉使用有效抗生素。

5.切开复位内固定

Ruëdi和Allgöwer提出重建Pilon骨折的四条顺序原则：① 恢复下肢长度；② 重建干骺端的外形轮廓；③ 植骨支撑；④ 骨干干骺端复位固定。在严格按照上述四条原则处理后，在维持对线对位的情况下早期功能锻炼。

Hansen[5]进一步提出：仔细评估软组织，分清骨折类型及骨折移位情况，采用合适的手术入路使得手术安全进行，骨折得以精确复位、可靠地内固定，术后可以尽快进行功能训练。

手术入路根据骨折骨块的大小、移位程度，压缩骨块的位置，软组织的情况来决定。有前内侧、改良前内侧、前外侧、外侧、后外侧、后内侧以及改良后内侧入路。

6.术后护理

术后2～3天患肢抬高。根据伤口情况，术后连续运用抗生素24～72小时，另外可使用抗血栓药物。如果使用外固定支架，建议每天至少2～3次用一种中等强度的过氧化氢溶液或75%医用乙醇对针孔进行清洗消毒。早期鼓励患者进行踝关节活动，6～8周内进行非负重活动。12周以后根据X线片证实已经骨愈合，可完全负重行走。对于一些严重的粉碎性骨折和伴有严重的软骨破坏的患者，需要较长时间的非负重活动（达14～26周）。尽早进行康复训练。