足的位置和暴力的方向决定了骨韧带复合体损伤的模式。足的位置决定了哪些结构在损伤开始时处于紧张状态，其大概率会在暴力作用下首先损伤。如果足是旋后位，外侧结构紧张，内侧结构松弛；相反，在旋前位，内侧结构紧张，并且首先会损伤。暴力可以是旋转的，通常是外旋暴力多见；也可以是水平外展或内收。这些暴力机制导致的外踝骨折模式由韦伯最初提出并奠定了AO分型的基础[1]（图14—4）。

图14—4　AO/OTA踝关节骨折分型

44A型：下胫腓水平下损伤；44B型：经下胫腓水平损伤；44C型：下胫腓水平上损伤

1.A型骨折（下胫腓下损伤）（图14—5）

当足处于旋后位并在距骨上施加内收应力时，初始损伤将发生于处于张力侧的外踝。这将导致外侧副韧带断裂，或引起韧带止点撕脱骨折，或导致外踝横向骨折，恰好位于下胫腓联合水平以下（图14—5 A～C）。 如果应力持续存在，则距骨会倾斜，这将导致内踝的剪切、压缩性骨折。

图14—5　踝关节A型骨折的损伤机制

外侧为张力侧，伴有足的旋后和内收暴力。A.距腓前韧带撕裂；B.腓距跟韧带复合体止点撕脱骨折；C.外踝横行撕脱骨折；D.距骨内收导致内侧结构损伤。外侧结构失效同时存在轴向暴力，导致内踝剪切、压缩骨折。同时可能存在距骨软骨损伤

2.B型骨折（经下胫腓损伤）（图14—6）

由于距下关节运动轴倾斜度的存在，足的旋后运动会导致距骨的外旋（图14—6）。首先，腓骨失效，暴力从踝关节的水平开始从前到后向近端延伸（图14—6A），形成斜行骨折。暴力进一步使距骨外旋（图14—6B）引起向后移位，从而导致下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（图14—6C）。 最后，由于距骨向后半脱位，内侧复合体在张力下失效，导致三角韧带断裂（图14—6D）或内踝的横行骨折。

图14—6　踝关节B型骨折的损伤机制

A.脚处于旋后位，外侧结构失效，导致距骨严重内翻倾斜和外旋；B.最初的损伤是腓骨的斜行或螺旋形骨折，始于踝关节水平并向后延伸。如果暴力在此时停止，则为非移位裂纹骨折。这是最常见的骨折类型，并且踝穴榫卯结构保持稳定；C.暴力使距骨进一步旋转导致腓骨骨折向后和向近侧移位；D、E.距骨旋转进一步导致胫骨的后关节唇骨折（Volkmann三角）。当距骨向后离开踝穴时，内侧失效发生在三角韧带断裂（D）或内踝骨折（E）处

3.C型骨折（下胫腓上损伤）（图14—7）

第三种类型的损伤发生在足旋前位，内侧结构紧张并施加外部旋转力时（图14—7A～C）。暴力首先以三角韧带断裂（图14—7D）或内踝撕脱性骨折（图14—7E）的形式出现在张紧的内侧，这使得距骨的内侧向前方平移。当距骨向外旋转时，它迫使腓骨绕其垂直轴扭转。这首先导致下胫腓前联合韧带断裂，然后导致骨间韧带断裂（图14—7F～H）。此时，胫骨相对旋转的距骨向内侧移位，迫使腓骨与胫骨分离，进而导致下胫腓后韧带断裂（偶尔发生后踝撕脱骨折），并最终导致腓骨干间接骨折，其水平取决于骨间膜近端撕裂的高度。

图14—7　踝关节C型骨折的损伤机制

A～C.在施加外旋力的情况下，脚处于旋前状态；D、E.首先受伤的是内侧，三角韧带断裂（D）或内踝撕脱性骨折（E）。这使得距骨在外旋时向前移动；F～H.腓骨被迫旋转和外移，导致下胫腓韧带断裂；I、J.最后，腓骨在下胫腓水平上骨折

需要注意的是，这两种分型系统均未关注软组织方面的问题。例如开放性骨折、水疱或神经血管损伤的评估。因此，临床工作中除了重视骨折类型以外，注意并描述软组织损伤的程度，同时提供适当的治疗，也是非常重要的。