（三）切开复位内固定

切开复位内固定是近来治疗股骨远端骨折的主要手段，20世纪60年代，其成功率为52%～54%，70年代成功率为73.5%～75%，80年代成功率为74%～80%，90年代后至今，随着创伤理念、手术技术、固定材料与新型器材的发展，手术成功率与满意率都得到进一步提高。

1.角状钢板与动力髁螺钉

（1）固定角度（95°）的角状钢板：是一种较早的角状固定，可以提供多轴稳定，提高了固定强度，有效维持复位后的长度和力线，满意率可达82%。手术时显露较大，放置角度要掌握好。对于冠状位骨折不合适。

（2）动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS）：是角钢板的改进，安装更方便，可在较小的显露范围内操作。其优点和适应证与角状钢板相似。Razap等总结了应用动力髁螺钉治疗102例股骨远端骨折的效果，随访4个月，96例愈合（94.1%），7例感染（6.9%），21例膝关节僵硬（20.6%），7例短缩（6.9%）[2]，显示其治疗效果与现代要求仍有些距离。

2.解剖钢板固定

解剖复位后钢板内固定是近年来应用最广泛的治疗股骨远端骨折的方式，尤其是解剖钢板的发展，以及锁定钢板的加持，使得股骨远端骨折治疗效果大大提高。总的治疗原则可根据AO分型区别对待。

A型：如果是简单的，可使用加压钢板；若是粉碎性骨折，选用桥接钢板固定，有利骨痂形成。

B型：俗称单髁骨折，可跨骨折线加压固定，或者在螺钉固定基础上钢板扶壁支撑（buttress-type construct）（图11—2）。B3型：又称Hoffa骨折，可用低切迹拉力螺钉垂直骨折线固定。

C型：俗称双髁骨折，强调要做到关节面解剖复位，对位对线均要满意，然后进行钢板固定。

解剖锁定钢板是目前最常用的股骨远端骨折固定器械，在匹配股骨远端解剖形态基础上加钉板间锁定，以获得角状稳定。多行、多列螺钉分布提供多平面的固定，较好地承载扭转应力和轴向负荷。这对患有骨质疏松的老年患者尤为适用。锁定钢板往往配有置钉导向器，可在较小暴露显示下完成固定（MIPPO技术）。

3.锁定钢板的争议与应对

锁定钢板在提供坚强内固定的同时，相应地减少了骨折端的微动。不少学者认为过度坚强固定会抑制骨痂形成，影响骨折愈合，进而出现股骨远端骨折端，尤其是股骨髁上骨折处的断钉、断板现象。研究证明，骨折块间的生物学微动（biological motion）可以刺激骨痂形成，有利于骨折愈合。因此，在使用锁定钢板治疗股骨远端骨折时，要选用材质弹性模量合适的钢板，并考虑锁定螺钉的数量与分布，增加钢板桥接跨度区域，使骨折端存在适当的生物学微动，进而刺激骨折愈合。

（1）远皮质固定（far cortical locking，FCL）技术（图11—3）：是增加锁定钢板生物学微动的另一手段。仅在远侧皮质锁定固定，近侧皮质不锁定，从而在远侧皮质与钢板间形成一个弹性单元（elastic element）。当施加应力载荷时，断端间存在微动，进而促进骨痂生成，有利骨折愈合[3]。

（2）内侧辅助钢板：锁定钢板治疗股骨远端骨折，多置放于股骨的外侧，属于张力侧固定。当骨折为粉碎性骨折、内侧存在蝶形骨块或内侧存在缺损，即内侧股骨髁缺少支撑时，容易发生断板、断钉现象。这时，可考虑在内侧髁添加钢板辅助固定，使固定更牢靠、应力分布更均衡。内侧钢板可选择内侧髁钢板、普通锁定钢板、重建钢板等。重建钢板易塑形，容易操作，临床应用效果良好。内侧添加辅助钢板，在股骨远端骨折翻修术中应用更广（图11—4）。

（3）髓内替代支撑（endosteal substitution）：近来有学者提出在骨内重建内侧柱的支撑以避免在内侧重开切口。髓内替代支撑适用于股骨内侧粉碎、缺损、骨质疏松、内侧软组织条件不佳者。可选用金属板、金属棒、腓骨段等植入远端髓腔，与外侧钢板组成并联，形成更为坚强的内固定[4]。生物力学研究证实，加用髓内支撑的钢板固定，在抵抗扭转应力、承载轴向应力方面具有更多优势（图11—5）。但是采用髓内支撑手术时间长，失血多，若想取出也比较困难，所以临床应用不多。

4.远端髓内钉固定

髓内钉固定股骨远端骨折也是常见的治疗方式。由于髓内钉为中轴/中心内固定，可以减少内、外翻应力，很少发生断钉现象。对于A型和C1型骨折适用，且可闭合复位、微创操作，避免过大暴露。可以早期运动、早期负重，降低长期制动导致的并发症。但是髓内钉固定对复位技术要求较高，对位、对线要满意。由于抗扭转力量较弱，对粉碎的髁间（C2、C3型）骨折不能单独使用，需要辅助固定。