1.手术时机的选择

对于不稳定骨盆骨折是在一期进行急诊固定，还是临时固定后待患者病情稳定二期再行最终固定，一直存在争议[8]。过早进行手术会给患者造成二次打击，增加患者的死亡率。而二期手术通常在2～3周后，手术时则需要广泛剥离骨痂，出血较多，达到解剖复位的可能性降低，又会影响手术的效果。目前，大多数学者都比较支持对多发创伤患者首先进行损伤控制手术，以尽可能减小其他的创伤，对其的最终固定可以延期至伤后6天至3周进行[9]。而对于血流动力学稳定的骨盆骨折患者，则尽可能在伤后1周内进行手术。这样有利于骨折获得解剖复位[10，11]。

2.复位和固定

骨盆骨折手术治疗的重点是修复骨盆环的解剖结构，恢复骨盆整体稳定性。临床常需结合患者的具体情况选择不同的固定方法，即个性化治疗。

骨盆骨折手术适应证：骶髂关节脱位＞1 cm，髂骨、骶骨骨折移位明显，耻骨联合移位＞3 cm。目前认为，实施内固定的最佳手术时间为伤后6～14天[10] 。

3.外固定支架的应用

作为骨盆骨折的临时固定方式，外固定支架对于减少出血、复苏休克的疗效得到肯定。外固定支架固定骨盆骨折的适应证：严重不稳定骨盆骨折的急诊临时固定；多发创伤患者的早期固定，以便于护理；对于B型骨折可作为最终治疗；辅助骨盆后环内固定，以增加骨盆环固定的稳定性。

前环外支架固定是对骨盆骨折进行早期稳定的重要方法，可减少严重骨盆骨折合并多发创伤患者的死亡率[12]。既往外固定支架主要为髂嵴置钉；近年来，髂前下棘处置钉逐渐成为主流，对不稳定型骨盆前环骨折的固定效果明显。通过对17份研究报道（共计539例骨盆骨折和38具尸体标本）的分析，Rebecca等[13]发现B型骨盆骨折以及双侧垂直移位骨折进行髂前下棘置钉后的再移位率分别为43.7%和68.2%＜5 mm，低于C型骨折（55.7%＞15 mm）。然而超过50%的患者出现钉道感染等并发症。如将外支架作为最终治疗，则需要固定6～8周。相比髂嵴置钉，髋臼上方置钉较少发生骨折再移位。此外，术中需要尽可能使用较大直径的螺钉。相比C型骨折，B型骨折应用外固定支架具有更好的疗效。

4.切开复位钢板内固定

1964年，Judet及Letournel E等[14]首先提出采用髂腹股沟入路来治疗骨盆及髋臼骨折。但采用此种入路易存在术中钢板塑形困难以及损伤股外侧皮神经的风险。1969年，Stoppa首先将延长的Pfannenstiel入路应用于复杂疝气的修补手术，随后1993年，Hirvensalo等[15]将此入路用于骨盆骨折的手术治疗。Cole等首先报道应用改良的Stoppa入路治疗髋臼骨折。与髂腹股沟入路相比，Stoppa入路具有以下优点：手术时间短，术中出血少；可以在直视下复位固定骨盆四方区；不暴露血管束，钢板塑形简单；此外，Stoppa入路具有不损伤股外侧皮神经以及对双侧骨盆损伤进行复位固定的优点。其缺点在于对于有疝气或剖宫产、子宫切除、膀胱和前列腺手术的患者，由于易发生腹膜外粘连，导致手术无法进行。此外还存在髂外静脉损伤的风险。对于伴有骨盆后环垂直不稳的耻骨联合损伤患者，采用单钢板治疗的手术失败率较高。即使采用双钢板固定，若同时存在骨盆后环损伤，必须进行骨盆后环固定，否则双钢板固定也易失败[16]。后环若为非解剖复位固定，对骨盆前环损伤进行固定时，仍需要采用双钢板，单钢板固定的手术失败率同样较高[17]。

5.经皮钢板内固定

随着手术技术的不断发展，近年来有学者[18]建议采用经皮钢板固定技术进行骨盆前环骨折的固定。Yu Xiaowei等[19]采用微创钢板技术治疗耻骨梳骨折合并骨盆后环骶髂关节损伤，获得很好的临床治疗效果。采用经皮钢板固定具有手术时间短、出血少、软组织并发症少以及术后利于康复锻炼等优点。缺点在于超长钢板不易获取，术中对钢板进行折弯可能需要反复尝试，钢板置于皮下时容易产生软组织激惹可能，术中股外侧皮神经损伤可能，以及贴骨钢板固定技术难度较高，年轻医生的学习曲线较长。

6.骨盆内支架INFIX

近年来，随着骨科领域微创技术的出现，骨盆损伤有了新的治疗方法。其中，多轴椎弓根螺钉和钛棒结构所构成的椎弓根钉棒系统（骨盆内支架INFIX）目前得到了较为广泛的使用[20 — 22]。Kuttner等在2009年最早成功应用该技术治疗骨盆前环骨折[23]。在他的临床研究中，骨盆前环采用两枚椎弓根螺钉固定，并通过皮下连接钛棒将其置入髂前下棘（AIIS）下方的髋臼上方区域。而弯曲的皮下连接钛棒则需跨过腹部上方的双侧髂前下棘，对腹部会产生一定程度的压迫，这会使得患者感到不适，尤其是对于肥胖的患者而言 [20，24]。随后，泰国学者[25]应用此项技术在尸体骨盆上进行了解剖研究，验证了INFIX技术的安全性。国内学者王建东等在临床应用中对其构型进行了改良，在耻骨结节处另外放置1枚或2枚螺钉[26，27]。因此，3枚或4枚椎弓根螺钉和一个重新塑形的连接钛棒构成了此改良结构。根据我们的研究结果，置入钉棒系统的所有患者术后均未出现坐位、站立位和下蹲时活动的不利影响。以中间的1枚或2枚椎弓根螺钉作为力学支撑强度点，加上另外2枚固定在双侧髂前下棘区域的椎弓根螺钉，因此，总共形成了3个强度点，可通过其三角形框架提供牢固的稳定性。通过椎弓根螺钉滑动穿过钛棒，这种改良后的结构通过缩短连接钛棒可以更好地促进骨盆前环骨折的复位和固定，这是与钢板固定技术相比，钉棒固定的突出优势所在。此外，另一个明显的优势是它可用于伴有膀胱及尿道损伤的耻骨联合分离患者[28]。在这种情况下，若采用大范围的手术暴露和常规双钢板切开复位内固定可能会进一步加重现有的泌尿系统损伤。同样，此项技术也有其优缺点[29]，优点为：切口微创、安全、出血少、手术时间短，钉棒系统的固定强度大，术中可直接利用钉棒系统进行水平旋转的骨折复位；此外，对于肥胖患者应用此项技术的优势明显。缺点为：其在术中的应用也会产生一定的并发症，包括部分患者会产生股前外侧皮神经损伤可能，对于消瘦患者的软组织易产生激惹；此外，INFIX需二期取出。

7.通道螺钉内固定

随着微创螺钉固定技术在骨盆骨折中的应用，经皮螺钉内固定治疗髋臼前柱骨折逐渐得到应用[30]。与传统钢板内固定相比，通道螺钉技术具有微创、生物力学强度高的特点，其应用类似于四肢长干骨的髓内钉。此外，通道螺钉的应用不易产生软组织激惹。目前已经广泛应用于无移位或者轻度移位的髋臼前柱骨折的治疗中。然而，髋臼前柱解剖结构复杂，髋臼前柱螺钉的置钉“安全通道”非常狭窄[31 — 34]。为了准确置入螺钉、减少神经血管损伤的风险，需要提高螺钉置入的准确性，使复位效果更加满意。微创治疗要求术中对骨折处进行闭合复位或小切口撬拨复位，复位的成功与否将直接影响术后恢复效果。透视导航下可以行微创经皮拉力螺钉内固定治疗髋臼前柱骨折。He J 等[32]认为骨折断端无移位或仅有轻微移位的髋臼前柱骨折是其最佳适应证。此外，对于有移位的髋臼前柱骨折，若术前行闭合复位效果满意，亦可作为此治疗方法的适应证。C形臂及CT透视导航[34，35]可以引导术者从多个角度观察导针置入的位置与方向，术中利用导针缓慢敲击使其在髋臼前柱通道内自行寻道，以有效避免导针穿出骨质及损伤重要的神经血管，达到提高螺钉置钉准确性的目的。但是，通道螺钉技术对于年轻医生来说学习曲线长，术中放射暴露量大，存在血管神经损伤风险。

8.计算机辅助导航技术

由于骨盆周围存在丰富的软组织，又有重要的血管、神经及盆腔器官，因此在对骨盆骨折进行微创治疗的同时，如何避免这些结构受损，成为骨盆微创手术追求的目标。计算机辅助骨科手术导航系统（computer assisted orthopedic surgery，CAOS）技术近年来发展非常迅速[36，37]，它的影像辅助导航技术使得很多复杂手术不再仅仅依靠术者的经验，而是更多取决于手术的规范化操作，对骨科手术的发展具有里程碑式的意义[38]。目前，CAOS可以应用于骨盆截骨术、无移位的髋臼骨折治疗以及骶髂螺钉固定。He J 等[32]报道了骨盆前环骨折采用三维导航技术和传统X线导航技术进行螺钉内固定治疗的对比研究及临床疗效。Stockle 等[39]报道了30例骨盆骨折患者成功应用CAOS手术进行内固定治疗，术中取得了良好的固定及较好的术后康复效果，表明其具有优越性。采用计算机辅助导航技术可以提高手术的精确性，减少术中患者及术者的射线辐射量，同时利于术中进行实时监控。