保守治疗仍是目前肱骨近端骨折重要的治疗方法[4]。按Neer分型，50%以上的肱骨近端骨折为一部分骨折。无移位以及轻微移位骨折，稳定的或复位后稳定的外科颈骨折，移位小于1 cm的单独大小结节骨折都是保守治疗的指征；全身情况差、不能耐受麻醉和手术的患者不管骨折稳定性和移位程度，一般也保守治疗；对于老年患者，尤其是高龄患者，其功能要求降低，如果评估骨折的移位程度经保守治疗后能满足其功能需求，可进行保守治疗，如不能满足功能要求，需考虑手术治疗。保守治疗可采用颈腕吊带悬吊，或采用Velpeau包扎等其他方法把患肢固定于胸前。肱骨外科颈骨折可于腋窝垫一小枕对抗胸大肌的牵拉作用。也有学者建议固定于外旋位，尤其是外科颈骨折和伴有大结节骨折的类型，以避免骨折内旋位畸形愈合以及肩袖对大结节骨折块的牵拉。

固定一般持续4～6周，固定后即进行手、腕部的主动活动，2～3周后开始被动活动锻炼，如果骨折稳定性较好，如嵌插骨折，可以更早开始被动活动锻炼。3～4周后逐渐过渡到主动活动锻炼，6周左右可进行全活动范围的锻炼，3个月后进行力量锻炼。保守治疗期间需要密切随访，前3～4周每周复查X线片，观察是否有骨折的移位。老年患者由于骨质疏松，以及初始移位更大的骨折保守治疗期间更容易出现骨折移位，可能需要改为手术治疗[5，6]。

肱骨近端骨折手术治疗的目的是达到肱骨近端的解剖复位，坚强固定，以允许早期功能锻炼，恢复无痛的、功能良好的肩关节。是否进行手术治疗需综合考虑骨折类型、骨折移位程度、骨质量条件、患者的年龄、基础疾病、活跃程度以及患者的功能需求等。对于病理性骨折、开放性骨折、合并血管损伤、多发伤、“漂浮肩”等肱骨近端骨折一般采用手术治疗。除了以上特殊情况，肱骨近端骨折的手术适应证包括：合并肱骨头劈裂或明显压缩的骨折，骨折—脱位型损伤，移位＞1 cm的大、小结节骨折，不稳定的肱骨外科颈骨折。三部分、四部分骨折原则上需采用手术治疗，但这部分骨折尤其需要综合考虑患者情况和医疗条件。

手术治疗的方案众多，包括闭合/切开复位钢板螺钉内固定、髓内钉内固定、经皮克氏针固定、经骨缝合固定以及肩关节置换等。目前应用最广泛的主要是锁定钢板固定、髓内钉固定和肩关节置换[7 — 11]。由于三部分、四部分骨折以老年骨质疏松性骨折多见，锁定钢板的角度稳定特性在骨质疏松骨折中能获得更好的把持力，降低复位丢失和固定失效的风险[12]。进行钢板内固定时，需要注意获得骨折的解剖复位，正确放置钢板，置入螺钉时避免穿透关节面，恢复或重建内侧柱支撑，肩袖行缝线张力带固定，使用结构性植骨或骨水泥加强骨质疏松骨（图3—3）、内侧皮质粉碎或嵌插骨折等骨量丢失骨折的固定等措施，以降低内固定失效等并发症的发生率[13 — 18]。

图3—3　解剖型锁定钢板固定肱骨近端骨折，使用骨水泥加强骨质疏松骨的固定[14]

髓内钉主要适用于移位的肱骨外科颈两部分骨折，尤其是骨折线延伸到肱骨干的骨折，以及病理性骨折[19，20]。但其对肱骨近端骨结构的完整性和骨质量要求较高，使其在骨质疏松骨折中应用受限[21]。值得注意的是，随着髓内钉设计的发展，其使用适应证也在发生变化。目前肱骨近端髓内钉已发展到第三代，其主要特点是近端螺钉的锁定设计、多平面多角度的“多维”螺钉固定、内侧距支撑螺钉等，可实现交锁螺钉与主钉的锁定，从而达到角度稳定固定；“钉中钉”的设计可把持近端内后侧骨质最好的部位；多个方向锁定螺钉可以固定大、小结节骨折块；锁定螺钉尾部的缝线孔可以进行肩袖的固定等，大大提高了髓内钉对骨质疏松骨的固定稳定性[10，22]。因此，髓内钉也被用于三部分骨折甚至部分四部分骨折（图3—4），但目前并不推荐在四部分骨折应用髓内钉[23]。

图3—4　第三代髓内钉治疗肱骨近端三部分骨折[22]

肩关节置换用于难以进行内固定或预计内固定失效风险大、效果不佳的患者。如部分肱骨头劈裂骨折；肱骨头压缩面积超过40%～50%的骨折；合并解剖颈骨折的三部分、四部分骨折—脱位；大小结节均骨折移位的外翻嵌插型骨折，且肱骨头外翻严重、内侧软组织铰链破裂、预计肱骨头缺血坏死风险大；高龄患者，严重骨质疏松及骨折严重粉碎的骨折[8，24]。以反式肩关节置换应用为主（图3—5），其次是半肩关节置换（肱骨头置换）（图3—6）。反式肩关节置换功能结果优于半肩关节置换[25，26]。对于老年人肩袖损伤、缺血严重且三角肌功能完好的肱骨近端三、四部分骨折建议反肩置换，而对于功能要求低、肩袖完整的肱骨近端三、四部分骨折患者，可以考虑半肩置换。

图3—5　83岁女性，肱骨近端四部分骨折脱位，严重骨质疏松，行反式肩关节置换

图3—6　半肩关节置换治疗肱骨近端四部分骨折[27]