（三）手术治疗

1.手术治疗原则

迄今尚无公认的肩胛骨骨折分型方法和治疗指南[60]。对肩胛骨骨折的手术指征充满争议，缺乏循证医学证据。治疗方案的制订应根据肩胛骨骨折的部位、移位程度等情况，以及患者的年龄、合并伤的严重程度和对患肩功能恢复的要求等因素综合考虑。但是应该遵守下列共同原则。

（1）先治疗严重的危及生命的合并伤，再治疗肩胛骨骨折以改善伤后肩关节功能。

（2）移位严重肩胛骨骨折需要接受手术治疗：① 盂肱关节是伤后功能恢复的关键，移位的肩胛盂骨折和移位的肩胛颈骨折以手术治疗为主，通过手术恢复肩胛盂和肩胛骨体部之间的对位关系与盂肱关节面平整。② 肩峰和喙突骨折应该解剖复位以利于附着其上的韧带和肌肉功能的发挥。③ 上肩胛悬吊带复合体多重结构损伤［骨性和（或）韧带性］，肩胛带处于不稳定状态。④ 移位肩胛骨体部骨折，手术的治疗目的是恢复肩胛骨的力学三角区的结构完整。

（3）在手术时机上，除非合并严重的血管神经损伤或开放性肩胛骨骨折，一般均在患者全身情况稳定和患者局部软组织条件改善后进行手术治疗。如何在尽早手术和手术安全性之间寻找平衡点较难掌握。延期手术患者（手术时间距伤时10天以上）局部骨痂形成，增加了手术显露和复位的难度，广泛的软组织剥离容易导致术时发生血管神经并发症和术后肩关节粘连，导致功能受限。如果临床治疗经验不足，可以在手术等待期间，转至创伤中心由专业的医生进行手术治疗。

2.手术适应证

综合文献的结论，目前较为公认的肩胛骨骨折手术指征如下[61，62]。

（1）肩胛盂骨折累及20%～30%关节盂面积，关节面之间移位大于4 mm，肩胛盂前缘骨折累及至少1/4关节面，肩胛盂后缘骨折累及至少1/3关节面，肩胛盂骨折线延及肩胛骨内侧缘或者伴随同侧锁骨骨折和（或）肩锁关节脱位。

（2）肩关节正位片：① 肩胛骨外侧缘远端和近端骨折块之间移位（lateral border offset）＞10～20 mm。② 肩胛骨盂极角（GPA）＜20°或＞60°。③ 肩胛骨外侧缘远近端骨折块之间移位＞15 mm 伴成角畸形大于30°。

（3）肩关节Y位片：骨折远近端之间成角＞45°。

（4）肩胛骨Y位上远近端之间完全分离，断端之间无骨性接触。

（5）肩胛骨体部粉碎性骨折：移位的骨折块影响盂肱关节的活动或骨折块突向胸腔有继发性气胸或者血气胸可能。

（6）肩胛骨骨性凸起部（肩峰喙突和肩胛冈）移位骨折需要解剖复位。① 肩峰骨折：明显移位＞10 mm或侵及肩峰下间隙，导致肩峰下间隙狭窄。② 肩胛冈骨折：骨折移位明显或术前肌电图检查提示存在肩胛上神经损伤，需要手术探查。③ 喙突基底部骨折伴肩锁关节脱位或肩胛盂上1/3骨折。

（7）上肩胛带悬吊复合体双重或多重损伤：肩胛带处于不稳定状态，或单处或多处骨性结构骨折存在明显移位。① 锁骨骨折和肩胛骨骨折移位均＞10 mm。② 肩锁关节脱位伴移位肩胛骨骨折。

（8）症状性肩胛骨骨折骨不连或畸形愈合。

3.手术入路

肩胛骨骨折的手术入路选择与骨折部位、移位程度和从受伤至接受手术间隔的时间长短等有关[63]。

（1）前方入路：主要应用于肩胛盂前缘骨折、喙突基底部骨折、喙突基底部骨折累及肩胛盂上缘、喙突基底部骨折伴锁骨骨折或肩锁关节脱位。

1）前方三角胸大肌入路：主要针对肩胛盂前缘骨折，手术时需要切开肩胛下肌以显露肩胛盂。若前缘关节盂骨折完整，可以使用1～2根空心拉力螺钉固定骨折块。若前缘骨折块呈粉碎性，可取自体髂骨块修整后，填补至骨缺损，以纠正骨性结构的缺损，恢复整个关节盂的完整性。

2）改良的前方三角—胸大肌切口：适用于肩胛盂上1/3骨折累及喙突基底骨折伴肩锁关节脱位病例。选择三角—胸大肌切口，钝性分离肩胛下肌中上1/3肌纤维，打开肩关节囊，直视下复位并固定肩胛盂骨折[64]。

近年来，在关节镜下治疗肩胛盂前缘骨折的报道逐渐增多，关节镜手术的优点在于：① 减少了软组织损伤，特别是肩胛下肌的损伤。② 同时治疗伴随的肩袖盂唇等关节内损伤[44]。

（2）后方入路：肩胛骨后方入路包括：① Judet入路[57]；② 改良Judet入路[14]；③ 微创直行切口[65]。如同三角—胸大肌切口是肱骨近端骨折的标准入路，后方Judet入路是经典的肩胛骨骨折手术入路（workhorse），能广泛显露肩胛骨所有的后侧结构，包括肩胛骨体部、肩胛骨内外侧缘、肩胛颈及整个关节盂。目前主要用于肩胛盂骨折、粉碎性骨折、骨折断端周围骨痂包绕复位困难或畸形愈合的陈旧性骨折。但是手术时需要剥离附着在肩胛冈上的三角肌后份，以及离断冈下肌、小圆肌。术后易发生肩关节外旋外展无力。2004年，Obremskey和Lyman等对经典的Judet切口进行了改进，以解决骨折断端的显露和医源性肌腱损伤之间的矛盾。

以上两种入路的手术体位和手术切口相似，其区别在于对三角肌和冈下肌的处理方法与手术野显露的范围[66]。

取健侧侧卧位，注意垫好身体下方骨性突起部，以避免长时间受压导致局部压疮。上半身松散固定在轻度前倾位，上肢要有一定的活动范围，以利于术中外展肩关节。消毒范围为整个上肢、前胸壁和肩胛骨。标记相关的骨性标志（肩峰、肩胛骨内外侧缘）。手术切口起自肩峰后外侧角，沿肩胛冈向内至肩胛骨内侧角转向肩胛骨内侧缘并向下，类似“倒7字形（boomerang）”，手术时通过外展肩关节来松弛三角肌，以便更好地显露其下方的肩袖间隙，在不影响骨折显露的前提下尽可能多地保留三角肌。

改良的Judet切口从冈下肌和小圆肌之间或大、小圆肌之间的肌间隙进入。仅能显露肩胛颈和肩胛盂的后下方。改良的Judet切口适合受伤在10天左右，骨折周围无明显骨痂形成，骨折类型较为简单，范围局限在肩胛骨外侧缘及肩胛盂下缘的肩胛骨骨折。手术难点是准确定位相应的肌间隙。

有以下经验可供参考：① 冈下肌和小圆肌之间的肌间隙位于肩胛盂平面；术中触摸肱骨头有助于肩袖间隙的判断。② 冈下肌和小圆肌被坚硬的筋膜覆盖，大圆肌和小圆肌肌筋膜较为松散。旋肩胛动脉位于大小圆肌之间肌间隙，横行位于肩胛骨外侧缘表面。③ 观察肌纤维排列分布方式和走行：冈下肌为三角形扁肌，其肌纤维呈多羽状。在越过肩关节之前移行为扁腱，止于肱骨大结节中部；小圆肌位于冈下肌的下方，系长圆锥形肌，其肌纤维相互平行，斜向外上，止于肱骨大结节下部[66]。

如果肩胛骨骨折断端周围有骨痂形成，术时应先清理骨痂至骨折断端边缘清楚显现，可以在断端两侧借助微型撑开器以对抗因为骨折周围软组织粘连和肌肉挛缩导致的复位困难。骨折断端被清理的骨痂富含骨生长因子，可以在手术结束、伤口关闭前置于骨折断端周围，作用类似于自体植骨[67]。

（3）后上方入路：适用于肩峰和肩胛冈骨折。利用Judet切口的水平部分，沿肩峰角和肩胛冈向内侧走行，切口长度根据骨折类型决定[2]。

（4）上方入路（颈斜方肌入路）：在锁骨和肩胛冈之间进入，钝性分离斜方肌和冈上肌肌纤维后，可以显露关节盂上缘及喙突基底部骨折。有时为了更好地显露和减少肩胛上神经损伤，可以游离并切断冈上肌或切除部分锁骨远端。该切口适用于喙突基底部骨折累及肩胛盂上方，可以作为后方和前方肩胛骨手术入路的附加切口。适当延长上方入路，可以处理合并的锁骨骨折和肩锁关节脱位[68]。

（5）外侧切口：适合手术时间在伤后10天左右、骨折周围无明显骨痂形成的肩胛骨体部外侧缘和肩胛盂下方骨折。手术体位同Judet切口，标记肩胛盂下缘沿肩胛骨外侧缘至肩胛骨下角的连线，以骨折断端为中心点，沿肩胛骨外侧缘切开皮肤5～6 cm。肩关节外展以松弛三角肌，从大小圆肌之间或冈下肌和小圆肌之间的肌肉间隙进入，显露肩胛骨外侧缘和肩胛盂下缘[69]。