一、应用解剖

肩胛骨是三角形的扁平骨，位于第2～7后肋之间，与肱骨近端、锁骨、肩锁关节和胸锁关节一起构成肩胛带。

肩胛骨有四个骨性凸起部分：肩峰、喙突、肩胛冈、肩胛盂。肩胛骨骨量分布不均匀，中央骨量菲薄，三角形的边缘（肩胛骨内外侧缘和肩胛冈）骨量致密，肩胛骨骨量致密区域还包括：肩胛盂、喙突基底部和肩峰。

肩胛盂上窄下宽呈梨形，下部直径比上部直径增加20%。盂肱关节是非吻合杵臼关节，肱骨头关节面直径约是关节盂的3倍。肩胛盂周缘覆盖着厚约5 mm左右的纤维软骨（肩胛盂盂唇），加深了肩胛盂的深度达50%，从而增加了盂肱关节稳定性。肱二头肌长头肌止于盂上结节。肱三头肌长头附着在肩胛盂下方。

肩胛骨腹侧呈凹形，附着肩胛下肌，称为肩胛下肌窝（subscapular fossa）。肩胛冈把肩胛骨背侧分成冈上窝和冈下窝两部分。冈上窝较小，附着冈上肌；冈下窝较大，附着冈下肌。肩胛冈向前外侧延伸构成扁平肩峰，肩峰角（acromial angle）是肩胛冈和肩峰之间的分界线。斜方肌和三角肌的后分附着于肩胛冈，肩峰构成了盂肱关节的弧形顶点，并和锁骨远端共同构成肩锁关节。肩峰与肱骨头之间间隙称为肩峰下间隙。

肩峰的发育过程是前、中、后肩峰骨骺和肩胛冈之间互相融合的过程，在20～25岁完成骨骺闭合。不同骨骺之间互相融合出现障碍称为肩峰骨骺未闭合（os acromiale），需与肩峰骨折鉴别诊断。60%左右的肩峰骨骺未闭为双侧性，影像学上表现为类似骨折线的硬化带[7]。

肩胛盂向下方延伸构成肩胛骨外侧缘，肩胛骨外侧缘由肩胛颈和肩胛骨体部构成。肩胛骨外侧缘骨质厚实，是大圆肌和小圆肌的肌止点。肩胛骨外侧缘的下界是肩胛骨下角，肩胛骨下角外侧附着前锯肌，内侧附着肩胛下肌。肩胛骨下角后方是背阔肌、大圆肌和菱形肌骨性止点。

肩胛盂向内侧延伸，与肩胛冈相连。斜方肌止于肩峰和肩胛冈前缘。肩胛骨内侧缘是前锯肌和菱形肌的止点。肩胛提肌止于肩胛骨内上角。肩胛冈和肩胛骨内侧缘与外侧缘分别相交，构成肩胛骨上角和下角。骨量致密的肩胛冈和肩胛骨内外侧缘相交构成稳定的三角形力学结构。

肩胛盂向头端和前外侧延伸构成喙突基底部，在相当于喙锁韧带止点处，喙突扭转接近90°，从垂直方向转向水平，喙突的整体外形如同“弯曲的膝关节”。支配上肢重要的血管神经均位于喙突内侧，严格保持手术操作区域位于喙突外侧可以避免血管神经的医源性损伤，所以喙突又称为手术时的“安全灯塔（lighthouse）”[8]。喙突是维持肩胛带稳定的喙锁韧带和喙肩韧带附着点，也是发挥上肢功能的肌肉的附着点。在喙突上表面由内向外，依次分布着肩胛横韧带、喙锁韧带（包括锥状韧带、斜方韧带）、喙肩韧带和喙肱韧带。胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌止于喙突尖部，后二者构成联合腱。

在喙突与肩胛冈之间的凹陷称为冈盂切迹，冈盂切迹之间通过肩胛横韧带相连。喙突基底部和肩胛颈之间的凹陷称为喙盂切迹（coracoglenoidal notch）（图2—1），目前尚不清楚喙盂切迹的临床意义[9]。

肩胛盂的稳定性依赖肩胛颈和喙锁韧带、喙肩韧带的完整性。喙突基底部骨折后，肩胛盂失去了喙锁韧带的悬吊稳定作用，如果同时合并肩峰骨折或锁骨远端骨折（Neer 锁骨远端骨折Ⅱ、Ⅴ型），可导致肩胛盂处于不稳定状态[10]。

肩胛颈是肩胛盂和肩胛骨体部外侧缘之间的移行区域（图2—2）。肩胛颈骨折类似于关节周围骨折。以喙突基底部为分界点，肩胛颈骨折可分为外科颈和解剖颈骨折，其中外科颈骨折位于喙突基底部内侧（冈盂切迹），解剖颈骨折位于喙突基底部外侧（喙突肩胛盂切迹）[11，12]。

共有18块肌肉附着在肩胛骨上，根据其功能可以分为：① 肩胛胸壁肌群：前锯肌、斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌和背阔肌等，其协同作用的功能是维系肩胛骨与胸壁和脊柱之间的联系，在肩胛带活动时控制肩胛骨在胸壁的活动。② 肩胛肱骨肌群包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等肩袖结构，以及三角肌、肱二头肌长头和短头、喙肱肌、肱三头肌等。这些肌肉部分或全部起点位于肩胛骨，止点分别位于肱骨和尺桡骨近端等，协同盂肱关节和上肢活动。正常的肩胛骨活动平面与躯干冠状面成35°前倾，有利于肩袖作为盂肱关节的动力性稳定因素存在，在肩关节外展时对抗三角肌作用在盂肱关节上的剪力。生物力学实验发现，即便在非负重状态下，肩关节外展90°时三角肌作用在盂肱关节的剪力能达到体重的90%。肩胛颈骨折畸形愈合后创伤性关节炎的发生可能与此有关[13]。

喙肩韧带和肩胛横韧带的起止点均位于肩胛骨。喙锁韧带、肩锁韧带、喙肱韧带、盂肱韧带等部分止点位于肩胛骨，其部分作用是通过悬吊机制维持肩胛带稳定。

肩胛上神经与同名的伴行动静脉在肩胛横韧带上方或下方经冈盂切迹进入冈上窝。肩胛上神经是感觉和运动混合的周围神经，起自臂丛神经的上干（C5～C6），经冈盂切迹或肩峰基底部发出分支，分别支配冈上肌和冈下肌。肩胛上神经在冈盂切迹处与肩胛骨关系密切，肩胛骨骨折累及冈盂切迹可发生骨折断端卡压肩胛上神经；手术时过度牵拉冈下肌和小圆肌（改良Judet入路）[14]以显露骨折断端可损伤肩胛上神经导致术后发生肩袖的失神经支配。肩胛上动脉在冈盂切迹处和旋肩胛动脉分支吻合，旋肩胛动脉在大小圆肌间隙处横行过肩胛骨外侧缘进入冈下窝。游离肩胛骨外侧缘骨折块应注意妥善处理旋肩胛动脉，如果发生手术时误伤，可予以结扎旋肩胛动脉以避免术后血肿形成[15]。

神经血管危险区（图2—3）在冈盂切迹底部至肩胛盂下缘3 cm左右连线的内侧。

神经血管危险三角（图2—4）：旋肩胛动脉在冈盂切迹最下端至肩胛骨外侧缘7 cm距离范围内，冈盂切迹最下端向内侧4 cm 是肩胛上神经范围，相应范围的连线为8 cm，构成4—7—8危险三角[16]。