二、出血

肝囊肿手术后出血是需要急诊处理的重要并发症；应及时准确地做出判断，鉴别出血的原因和出血量，必要时需手术止血；对患者的术前状况的了解和正确处理可能预防术后大出血，显得更为重要。

（一）原因

1.肝囊肿开窗引流　由于囊壁血液供应较丰富，可发生囊壁出血；孤立性囊肿手术切除时需分离与肝实质紧密联接的外层，出血的风险比开窗术大得多；囊肿壁薄，囊壁与肝组织和管道系统间的分界清楚，沿囊壁下与正常肝组织易于分离，但会有较多渗血，一般以纱垫压迫可使渗血停止，止血不彻底，可发生创面渗血。

2.规则性肝叶切除　创面出血：手术止血不彻底，肝断面上的肝动脉小支、增厚的肝包膜、肝脏的韧带切断时血管回缩（特别是牵引有张力的情况下使用电切）、血管结扎线脱落、肝断面部分组织坏死，继发感染、引流不畅，创腔积液感染等；若手术中由于操作粗暴，可损伤肝动脉、门静脉。

3.曾接受多次穿刺治疗　囊肿有感染，在行肝右叶切除分离囊肿与膈肌、下腔静脉、右肝静脉的紧密粘连时可发生大出血。

4.肝门区解剖变异　较多见，手术可累及变异的血管而出血，手术止血不严密可发生术后创面渗血。

5.感染性囊肿　手术区组织炎性水肿、粘连，组织脆性增加，结扎、缝合止血处可发生线结脱落止血。

6.合并消化道出血　有重度黄疸的患者术后可因应激性溃疡而出血，多发生在2周内；并发门静脉高压的患者，胃黏膜充血性病变导致术后消化道出血。

7.其他　如下所述。

（1）有出血倾向性疾病、凝血功能障碍时。

（2）肝包虫囊肿外膜与正常肝实质之间无明显间隙，做根治性切除失血较多；门静脉被寄生虫侵蚀时出血的风险很大。

（二）临床表现

1.少量出血　可表现为口干、腹胀、烦躁、脉搏增多，血压可无明显改变。经引流管流出血性液体，量不大。

2.大量出血　经引流管有多量鲜血流出，＞500mL则可表现为出血性休克，血压下降，尿少等。

3.消化道出血　应激性溃疡出血，合并门静脉高压患者可有消化道出血，可呕吐咖啡样胃内容物，有黑便；大量出血者可呕吐大量血块，排出色泽较红的多量血便。

（三）诊断

1.手术史和临床表现　术后观察患者的血循环动力稳定状态和有无活动性出血。密切注意引流管的性质和量。有血性液体流出时，要仔细鉴别是继续出血还是腹腔内积存的血液，同时要注意动态观察引流液的色泽和量；严密观察患者的血压、脉搏、神志改变等。术后若发现患者有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血流出，多可确诊。假如引流管内及其周围发现血凝块，要考虑为活动性出血，是动脉性的多需手术止血。

2.并发消化道出血　可有呕血和黑便。

3.实验室检查　可有血红蛋白、血细胞比容进行性下降。合并休克时可有酸中毒表现，如pH降低，氧分压减低，BE＜-3、PCO2降低。

（四）处理

1.早期发现、早期处理　一旦患者出现口干、腹胀、烦躁、脉搏增快等症状，以及套管内有大量鲜血流出，甚至血压下降，休克，应立即处理。出血量不大，经快速输新鲜血、给凝血药等多可自行止血；如短期内出血量多，病情发展快，则应立即手术止血。

2.应激性溃疡　可在早期行急诊纤维胃镜检查的同时做局部处理。

（1）囊壁出血，一般为滋养血管出血，应先电凝法止血，若不易止住，可应用钛夹或缝合止血；如为一般性渗血，可用热盐水纱布加压，必要时缝扎，创面也可用吸收性明胶海绵止血，达到彻底止血。

（2）大的多发性囊肿需施行肝叶切除术时，应有良好的手术显露，必要时可游离出肝十二指肠韧带，用止血带暂时阻断肝门，以防止术中大出血；肝创面要严密止血，大的血管断端要结扎或缝扎，小的渗血可用氩刀、电凝、止血纱布、吸收性明胶海绵止血，也可用大网膜覆盖肝创面，甚至用纱布填塞止血；感染性囊肿需行囊肿袋形缝合术，囊肿壁厚或囊肿与胆管有交通时需行囊肿空肠Roux-en-Y内引流术时，要注意手术区的局部解剖，防止误伤血管，特别注意保护肝动脉、门静脉，又要注意胆管及肠管的血液供应，防止组织缺血，影响愈合。

（3）大出血时可用手指通过小网膜孔捏压门静脉和肝动脉，以达更好的显露损伤出血处，进行确切止血；要避免慌乱和盲目的止血操作，否则可致进一步的损伤。

（4）因凝血机制障碍发生出血多是纤维蛋白溶解性增高，可用6-氨基己酸、对羧基苄胺、FOY、皮质激素。必要时可针对性采用成分输血。

（五）预防措施

预防措施主要有以下几方面：

（1）良好的术前准备很重要，术前伴有肝功能障碍时，维生素K的摄取和吸收不足，因而凝血酶原时间延长；术前应纠正凝血机制障碍，改善肝功能，必要时可输血。

（2）为预防术后上消化道出血，可常规在术前晚上开始口服雷尼替丁150mg，手术后静脉输注50mg，2次/d，待恢复进食后口服150mg，2次/d，至手术后2周开始加服硫酸铝。

（3）多房性肝包虫继发感染可有严重的胆汁淤积、门静脉高压症、胃肠道出血等严重并发症，应及早预防这些并发症的出现，包括抗感染、及早进行必要的处理直至外科治疗。

（4）手术者应熟悉解剖，注意肝门区解剖变异，避免血管和肝脏损伤。

（5）肝囊肿开窗引流、孤立性囊肿手术切除、规则性肝叶切除时止血药彻底，防止创面渗血及继发感染、引流不畅，创腔积液感染等；手术中操作要轻柔，防止损伤肝动脉、门静脉。

（6）感染性囊肿组织炎性水肿、粘连，在行肝右叶切除分离囊肿与膈肌、下腔静脉、右肝静脉的紧密粘连时要防止大出血。

（7）肝包虫囊肿外膜与正常肝实质之间无明显间隙，门静脉被寄生虫侵蚀时行囊肿切除时要严密止血。