一、胆漏

胆漏为肝囊肿少见的并发症。行囊肿切除手术时，术后可能发生胆漏，症状和处理依胆漏量的多少而不同，大量的胆漏会产生胆汁性腹膜炎，需及时正确处理。

（一）原因

发生胆汁液的主要原因如下：

（1）囊肿开窗术一般不累及胆管，少有发生胆漏；少数囊肿与胆管相通，会在术中发现胆漏，采用置管引流，或行囊肿空肠Roux-en-Y内引流，引流处可发生胆漏。

（2）囊肿发生破裂、扭转和囊内出血者需分离与肝实质紧密连接的外层，将囊肿完整切除，有可能在切除的创面发生小的胆漏。

（3）大的多发性囊肿施行肝叶切除术后可发生创面胆漏。

（4）感染性囊肿行囊肿袋形缝合术时有可能发生胆漏。

（5）肝外胆管的解剖变异较多，手术可累及变异的、迷走的胆管而发生胆漏；手术粗暴可致胆管损伤，特别是在解剖不清的情况下，强行剥离，或囊肿近肝门处，剥离时易误伤胆管。

（6）肝包虫邻近胆管受压坏死可导致胆汁流入囊腔，引起囊内破裂，或囊内容物进入胆管引起囊外破裂。胆管坏死发生囊内破裂时，包虫液为黄色浑浊的。多房性囊肿比单腔性囊肿更具有侵袭性，门静脉和胆总管亦可能受侵袭。因此，肝包虫手术时可能出现胆漏的并发症。包虫囊肿的保守性切除术的胆漏发生率可达25%；肝包虫全囊肿切除术后胆漏的发生率为10%。

（二）临床表现

1.疼痛　开始为上腹部疼痛，可有局限性压痛，反跳痛，如胆漏量大，可遍及全腹，有腹膜炎体征：全腹肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

2.黄疸　发生的早晚、黄疸的程度可依胆漏的程度而不同；大的囊肿压迫胆总管亦可出现黄疸。

3.畏寒、发热　如胆漏重，发热可呈高热且持续不退。

4.消化道症状　可有恶心、呕吐、食欲减退、消瘦与贫血，胆汁完全不进入胆管者大便可呈陶土色。

5.休克　腹膜炎晚期，可发生感染性休克。

6.引流液观察　腹腔引流管可流出胆汁或含胆汁样引流液。

7.实验室检查　白细胞计数及中性粒细胞升高；胆红素可升高。

（三）诊断

诊断的主要依据如下：

（1）有手术史，术后引流管有含胆汁引流液流出。

（2）有腹痛、腹部压痛、反跳痛、肌紧张等典型的腹膜炎表现。有发热、黄疸、消化道症状，重症患者可有中毒性休克表现。

（3）B超、CT可见腹腔有积液区；有条件可行PTC，可发现胆漏的存在和部位。

（4）实验室检查可出现白细胞总数及血清胆红素升高。

（四）处理

胆漏处理的主要方法如下：

（1）全面了解患者全身营养状况，注意水电、解质平衡，补充各种维生素，维持各脏器功能；对肝功能有异常，特别是有低蛋白血症者注意予以纠正。

（2）应用抗生素至全身及局部无明显感染。

（3）术后经引流管有少量胆汁引流出，色较淡，只要引流通畅，无腹膜炎表现，可严密观察，一般48h后停止。多为手术创面小的胆汁渗漏，可自愈。

（4）胆漏局限于手术部位，有包裹，无腹膜炎表现，引流管不通者，可在B超引导下穿刺抽出胆汁，有时需穿刺数次。

（5）若引流管有大量胆汁流出，且有腹膜炎体征出现，表示合并有较大胆管损伤，应及早手术探查，找到胆管损伤处，行胆总管置T管引流，修补损伤处胆管或损伤处置管引流。腹腔内同时置管充分引流。

（6）胆管损伤的早期发现、及时充分的修复非常重要，要做全面显示肝胆系统的影响诊断检查，B超、CT、MRCP、PTC等可选用；手术时机及手术方式的选择很重要，要注意手术技术、全身支持、围手术期处理，争取一次成功：再次手术往往后遗胆管狭窄，远期效果多很差。

（7）充分有效的腹腔引流非常重要，肝下、膈下、结肠旁沟、髂窝都需放置引流，要保证引流通畅，注意观察引流物的性质，检查有无局限性腹膜炎发生，根据具体情况及时正确处理。

（8）肝包虫囊肿部分切除术后外膜腔可直接开放于腹腔，使用大网膜填塞，或行囊腔闭合术，方法选择应根据年龄、伴随肝外疾病情况、是否累及胆管，以及囊肿的大小、数目和位置确定。开放于腹腔的方法只限于表浅单腔且无并发症的病例；多房性囊肿使用此方法常发生胆漏，囊腔闭合术可减少胆漏的发生机会，尤其适用于位置较深的肝包虫囊肿。

（9）对肝包虫囊肿疑有胆管受累的患者，可行术中胆管造影确定诊断。多房性囊肿或囊液内含有胆汁时，不应使用杀虫药，以免引起感染和胆管炎。术中要仔细检查有无小胆管与外膜相通，对小胆管应予以缝扎，外膜的边缘应仔细检查避免胆漏。

（五）预防措施

1.一般措施　加强支持治疗，改善营养状况，注意水、电解质平衡，补充维生素，维持各脏器功能；特别注意肝功能有无异常，低蛋白血症应予以纠正。

2.应用抗生素　控制全身及局部感染。

3.注意手术操作　如下所述。

（1）要仔细、准确，注意胆管的解剖变异、无损伤迷走的胆管；剥离近肝门处囊肿时无损伤胆管。

（2）囊肿与胆管相通要置引流管；大的胆漏瘘口存在时可行囊肿空肠Roux-en-Y内引流，注意吻合口缝合松紧适度，不要存在张力，防止胆漏发生。

（3）囊肿切除的肝叶创面的小胆管，毛细胆管要仔细一一结扎，防止胆漏；感染性囊肿行囊肿袋形缝合术要防止发生胆漏。

（4）保证充分有效的腹腔引流。

（5）胆漏的发生易致胆管修补处狭窄，这是由于胆盐对组织的刺激，形成致密坚硬的瘢痕所致。因此胆漏诊断一旦确立，宜尽早处理。