四、胆漏

肝脏外伤术后，来自肝脏创面的渗液中可能混有少许胆汁成分，数天后逐渐减少或消失。术后如在渗液中的胆汁成分增多或量逐渐增大，应考虑到胆漏的发生。

（一）原因

胆漏的主要原因如下：

（1）未能在直视下处理肝脏深部创面上断裂的肝内胆管，导致术后胆汁渗漏。

（2）采用大块多重缝扎肝组织，导致术后组织坏死、脱落和液化而发生胆漏。

（3）伤及胆管的肝脏中央破裂伤，未能及时发现和处理，后形成脓肿，破裂发生胆漏。

（4）肝脏外伤术中发现难以处理的漏胆，未行T管引流和胆管减压。

（5）胆管远端可能存在结石、血凝块等因素引起的胆管梗阻。

（二）临床表现

术后经肝脏周围引流管引流出的渗液呈胆汁性，引流量逐渐增多，每天可达数百毫升。当引流管引流不畅时，胆汁亦可从引流管周围渗出。

胆汁漏出量较少或肝脏胆汁渗漏部周围粘连包裹时，症状较轻并局限在右上腹，表现为钝痛或胀闷不适。当胆汁漏出量大、周围组织包裹不严密、引流管引流不畅或腹腔引流管已拔除时，可引起胆汁性腹膜炎或膈下脓肿，主要表现如下：

（1）右上腹或肝区呈持续性钝痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐、腹胀和黄疸等。膈下脓肿时患者可出现顽固性呃逆。

（2）右上腹或全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。

（3）膈下脓肿时，右季肋部饱满，皮肤凹陷性水肿，肝区叩击痛阳性。右侧胸部呼吸活动度减低，语颤减弱，右下肺呼吸音减弱或消失，可闻及湿性啰音。

（4）体温升高，合并严重感染者，可出现败血症和中毒性休克的临床表现。

（5）腹腔引流管已拔除者，诊断性腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。

（6）可出现胆管梗阻的表现，如Charcot三联征。

（三）诊断

肝脏外伤术后腹腔引流管引流出大量胆汁性液体、胆汁性腹膜炎或诊断性腹腔穿刺抽出胆汁，多可确诊。下列特殊检查可辅助诊断或指导对胆漏的处理。

1.T管或逆行胰胆管造影　能够明确胆漏的部位、范围、程度和肝外胆管是否存在梗阻因素以及病因。

2.MRCP　能够了解胆管通畅情况，明确是否存在胆漏及漏胆的部位。

3.B超和CT检查　能够提示腹腔积液或右侧胸腔反应性积液，了解肝外胆管是否存在梗阻因素以及病因。对于膈下脓肿，可发现膈下存在液性暗区或低密度区，确定脓肿的大小、数目、部位及范围。对于腹腔引流管已拔除、出现膈下积液或脓肿者，可在B超和CT引导下经皮穿刺脓肿，抽出胆汁或脓性胆汁即可确诊。无条件者，可在膈下脓肿切开引流术中确诊。

4.窦道造影　对于经久不愈的胆漏，亦可经窦道造影，观察胆管系统是否存在梗阻因素。

（四）处理

处理方法有以下几方面：

（1）对于胆漏的治疗原则是保证有效的肝脏创面引流和远端胆管的通畅。

（2）对于未引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿，远端胆管通畅的一般胆漏，可严密观察，保持腹腔引流管引流通畅，预防性应用抗生素，加强营养支持治疗，多数患者可在数周至数月内自愈。

（3）胆漏合并胆汁性腹膜炎者，应及时行剖腹探查、腹腔引流术，术中彻底清除漏入肝脏周围、腹腔的胆汁及渗液，充分冲洗并引流腹腔，特别注意对肝下间隙的引流。术后保持引流管的通畅。

（4）行胆总管探查术，解除胆管的梗阻因素，T管引流，胆管减压。

（5）对经久不愈的胆漏，破溃的胆管限于肝脏的一叶或者一段，可行肝脏部分切除术或肝叶切除术。

（6）对于肝内胆管损伤较轻、漏胆减少、远端胆管存在梗阻因素，如胆总管下端炎性狭窄或胆管结石时，可采用内镜治疗，切开括约肌，取出胆管内结石或凝血块，放置支撑管行鼻胆管引流，胆管减压。

（五）预防措施

主要的预防措施如下：

（1）在肝脏外伤手术中，尽量在直视下处理肝脏深部创面上断裂的肝内胆管；不使用大块多重缝扎术，避免肝脏组织大块坏死；合理使用大网膜填塞术，消灭肝脏深部创面及无效腔，避免术后形成肝脓肿而导致胆漏的发生。

（2）及时发现和处理肝脏中央破裂伤，避免形成脓肿而发生胆漏。

（3）术中发现难以处理的漏胆，或远端胆管存在梗阻因素，应行胆总管探查，T管引流，胆管减压。

（4）术后注意保持引流管的通畅，加强营养支持治疗和抗感染治疗。

（孙江华）