二、手术步骤

1.一般性探查　若为恶性病变，开腹后首先检查有无腹腔积液及腹膜转移，然后探查盆腔、肝脏，腹主动脉旁有无转移。对手术区域以外的可疑转移病灶应切除并送快速病理学检查。进一步检查胰腺病变部位、大小及周围浸润的范围。必要时经胃结肠韧带切开网膜囊，直视下检查胰腺体部。经一般性探查，未发现远隔部位转移，病变有可能切除时，在切除前必须有确切的细胞学或病理组织学诊断依据确定胰腺病灶的性质。

2.显露胰头和十二指肠　切断肝结肠韧带，游离结肠肝曲，并切开脏腹膜，游离右侧结肠直至显露整个胰头和十二指肠的前面。沿十二指肠外侧缘切开后腹膜做Kocher切口，沿十二指肠和胰头后方的疏松组织间隙分离，将十二指肠和胰头向右侧掀起，充分游离胰腺后方和十二指肠水平部，直至到达腹主动脉前方（图14-38）。探查腹主动脉和肠系膜上动脉周围有没有淋巴转移。

图14-38　切开后腹膜做Kocher切口，充分游离胰腺后方和十二指肠水平部，直至到达主动脉前方

3.显露肠系膜上静脉　在胰腺下缘切开横结肠系膜的前叶，沿着结肠中静脉根部分离来寻找和显露肠系膜上静脉。切断胃结肠静脉干，充分暴露胰腺下缘及肠系膜上静脉。沿肠系膜上静脉前面与胰颈后面之间的间隙向上分离，将此间隙分离出来（图14-39）。

图14-39　在胰腺下缘显露肠系膜上静脉，分离胰颈与肠系膜上静脉之间的间隙

4.切断胆管和胃十二指肠动脉　将胆囊从胆囊床上剥离下来，在胆囊管汇合部的上方切断肝总管，游离下段胆总管并清扫肝十二指肠韧带内的淋巴组织。游离并显露肝总动脉，沿肝总动脉分离将胃右动脉和胃十二指肠动脉分离出来并离断。切断胃十二指肠动脉后，门静脉的前壁就得到暴露。此时可在胰腺上缘沿门静脉前壁向下分离，将胰颈后面与肠系膜上静脉之间的间隙分离出来（图14-40）。

图14-40　在胰腺上缘沿门静脉前壁向下分离，将胰颈后面与肠系膜上静脉之间的间隙分离出来

5.切断胃　按胃窦癌根治的手术标准切断胃，切除远端胃的1/3～2/3，远端以十二指肠钳钳夹，近端用胃钳钳夹，于两钳之间切开胃浆肌层，行黏膜下止血，然后切断胃。

6.游离脾脏及胰体尾部　切断脾结肠韧带并将结肠脾曲压向下方。游离、切断脾肾韧带，将脾托起，并沿胰腺上、下缘分离切开后腹膜（图14-41）。此时，应注意勿损伤深面的左肾上腺血管及左膈下血管。将脾及胰体尾部一并翻向右侧，并逐层分离切断胰后疏松组织，于脾动脉根部结扎后切断脾动脉，在脾静脉汇入肠系膜上静脉处结扎后切断脾静脉（图14-42）。

图14-41　沿胰腺上、下缘分离切开后腹膜间隙分离出来

图14-42　逐层分离切断胰后疏松组织、于根部结扎后切断脾动、静脉

7.切断空肠　距Treitz韧带约10cm的空肠起始处切断空肠，切开侧方空肠系膜，游离十二指肠空肠曲，沿空肠壁结扎、切断空肠动脉第一或第二支，游离近段空肠（图14-43）。于腹膜后游离十二指肠升部。将切断的空肠近端于肠系膜上动、静脉的后方牵拉至右侧。

图14-43　距Treitz韧带约10cm的空肠起始处切断空肠

8.自门静脉-肠系膜上静脉上剥离胰腺　此时仅剩下胰头和钩突与门静脉-肠系膜上静脉及肠系膜上动脉相连。这也是切除步骤中最困难的一部分。将游离的脾脏和胰体尾部向右侧牵拉，术者沿门静脉左侧壁仔细分离，将钩突左缘与门静脉左壁之间的细小血管全部分离出来并结扎、切断，直至将门静脉与钩突完全分离开（图14-44）。扪及肠系膜上动脉确定其位置后，沿其右缘剥离钩突，从根部结扎切断胰十二指肠下动脉并完整切除胰腺钩突部（图14-45）。此时所有切除步骤已完成。

图14-44　将钩突左缘与门静脉左壁之间的细小血管全部分离出来并结扎、切断，直至将门静脉与钩突完全分离开

图14-45　将钩突部与肠系膜上动脉分离，完整切除钩突

9.重建消化道　由于完全切除了胰腺，所以此时的消化道重建相对简单。将远端空肠通过横结肠前或结肠后方提升至结肠上区。分别胆管和胃残端吻合，完成消化道重建（图14-46）。

图14-46　全胰十二指肠切除术后消化道的重建

10.放置引流　用大量热的生理盐水冲洗腹腔，在胆肠吻合口，胃肠吻合口及脾窝周围放置引流管。然后逐层关闭腹腔切口。