壶腹区癌是指发生在Vater壶腹及其周围组织的癌，包括来自Vater壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头和胰头部的肿瘤。近年来，壶腹区癌在国内外的发病率呈明显上升趋势。据报道，壶腹区癌的发病率在恶性肿瘤中居第8～9位，但病死率却居肿瘤的第4位。壶腹区癌中以胰头癌最多见，其次是Vater壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠乳头癌。多种原因造成了壶腹区癌的早期诊断较困难，多数患者就诊时已属中、晚期。由于对放疗和化疗均不敏感，目前手术治疗仍然是壶腹区癌患者获得长期生存的唯一希望。

历史上最早开展的胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）都是用于胰头癌和壶腹部癌患者。胰头癌和壶腹部癌有共同的临床表现和治疗方式，尽管后者的预后较好，但二者能获得长期生存机会的治疗方式均为胰十二指肠切除术。1908年意大利Codivilla首次为患者进行了胰头和十二指肠的整块切除，开创了手术治疗胰腺癌的历史。1935年，美国Whipple为壶腹癌患者成功进行胰十二指肠切除术之后，吸引了众多医师参与该术式的改进和推广。到20世纪40年代末有关该术式的切除范围、吻合方式等问题已日趋规范化。1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术。80年代以前，由于PD的手术死亡率为10%～44%，而5年生存率小于5%，使多数医师感到失望而使得PD不能得到广泛应用。随着手术技术的进步，80年代以后PD的手术死亡率降至5%以下，而5年生存率升至20%，为此PD手术重新受到重视，不仅得到了广泛开展，而且出现了许多概念上的改变。

曾有学者提出了“扩大的”或“区域性的”胰腺切除来治疗胰头癌，这些积极的外科手术方式切除整个十二指肠和大部分胰腺并包括周围的组织和/或血管。胰腺癌的区域性切除方法（RP）是由Fortner于1973年提出的，曾经是被广泛引用的外科方式之一。Fortner进一步将RP手术分为0、Ⅰ、Ⅱ三种类型。此后，不少日本专家也开展了扩大的胰腺癌根治术，并对其效果提出两种意见。赞成者认为，扩大切除术提高了胰头癌的切除率，并且对可能发生转移的胰周淋巴结和软组织进行了廓清，减轻了患者的肿瘤负荷，从而提高5年生存率。反对者则认为，盲目地扩大手术范围并切除腹腔内重要血管，增加了手术的危险性和手术死亡率，其术后并发症的机会也会增加，手术的5年生存率无明显提高。RP术式未能在临床上广泛开展的原因除了技术上的难度外，主要是其疗效未得到确定，未能在患者生存时间上显现出优势。

由于生物学特性和解剖位置的特殊，50%以上的胰头癌患者就诊时已属晚期，即已扩散到腹膜后间隙并累及肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV）系统，多数学者一直将肿瘤是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉作为判断胰头癌能否切除的标志，这导致了标准根治手术切除率低、术后易复发、5年生存率低。但已经有研究表明门静脉和肠系膜上静脉受侵犯主要是由于肿瘤的特殊部位所致，并不是预后不良的指标。目前认为，肠系膜上动脉和腹腔动脉受肿瘤侵犯是手术切除的禁忌证。与门静脉-肠系膜上静脉汇合部以及肝动脉有所不同，腹腔动脉和肠系膜上动脉近端被一层密集的自主神经丛所包裹，当这些血管受到肿瘤的侵犯，则存在沿神经间隙的广泛转移，使获得阴性切缘的肿瘤切除变得不可能。在手术之前必须确定肠系膜上动脉未受到肿瘤的侵犯，因为在手术当中只有当肿瘤切除进行到最后一步时才能对肿瘤与肠系膜上动脉的关系进行直接的探查。目前国内也有越来越多的医院开展联合肠系膜上静脉，门静脉切除的PD。按照以往的原则许多患者在剖腹探察后宣布肿瘤无法切除，导致高达48%的单纯剖腹率，国外资料显示常规PD其切除率仅为20%，而联合门静脉切除的PD其切除率高达46%。还有资料显示联合门静脉切除的PD使术后5年生存率提高到20%。因此，结合影像学检查在严格选择的患者中施行联合门静脉切除的PD可使更多的胰头癌得到根治性切除。

标准PD术后患者难以控制的腹泻及明显体重减轻给临床外科医生留下了深刻的印象。造成这种情况的原因是这种手术一直包括胃大部切除术、毕Ⅱ式重建及迷走神经干切断术。在迷走神经干切断和胃大部分切除术后，无论液体还是固体从残胃排空均要比正常快。较小的残胃也限制了膳食量，使患者进食量减少。小肠动力的改变以及小肠运输加快导致大约25%患者出现腹泻。为了减少这些并发症的出现，英国外科医生Watson在1944年首次为一位Vater壶腹癌患者施行了保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）。但这种术式直至20世纪70年代才引起多数外科医师的注意，虽然他们最初倾向于该手术只用于胰腺良性疾病的治疗，后来这种术式也应用于胰腺癌和壶腹周围癌治疗。目前多数临床研究认为PPPD不会影响治愈肿瘤的可能性。

（孙江华）