一、肝内胆管结石清除术

（一）适应证

同肝胆管探查术。主要用于：

（1）1～2级肝内胆管的结石。

（2）因急性胆管炎胆管引流术后肝内胆管结石未予清除。

（3）以往胆道手术后肝内胆管残留结石或结石再发并引起症状者。

（二）禁忌证

（1）局部或胆道化脓性感染未得控制。

（2）周围性肝内胆管结石无明显临床症状。

（3）仍保留有T形管，可经T形管窦道行纤维胆道镜取石者。

（4）缺乏施行肝内胆管手术的技术条件或患者的情况不能承受重大手术者。

（三）术前准备

同肝胆管探查术引流术。

（四）麻醉与体位

同肝胆管探查术引流术。

（五）手术步骤

1.切口　右上腹肋缘下斜切口为最佳首选切口。其次为右上腹直肌切口。但不如右上腹肋缘下斜切口显露满意，回旋余地小。

2.显露肝门胆管　此为这一手术的关键。应细心分离肝十二指肠韧带与肝门的粘连。并向上牵引肝脏。

3.切开　切开胆总管、肝总管以充分暴露左右肝管及尾叶肝管的开口。

4.取出结石　以适当的胆石匙，逐一清除左、右肝管一、二级分支内的结石。有的病例肝门部一级肝管内没有结石或此处结石已顺利取出，而在左外叶肝管或右前叶肝管有一个嵌顿或一簇孤立的结石，此时，患者肝脏亦无明显损害，不宜亦无须行肝部分切除术，可选用经肝实质胆管切开、取石引流术。

5.肝左外叶孤立性结石　可经肝实质胆管切开取石。游离肝左外叶，并以左手握持将肝内结石定位（图13-34A）。

沿左肝管走行方向纵行切开肝包膜，以刀柄钝性分离肝实质，扩张的胆管与结石得以有效的显露（图13-34B）。肝实质的小量出血可以电凝或缝扎止血。但应注意避免对与肝管伴行的门脉支的损伤。

以细线悬吊牵引左肝管前壁并沿其纵轴切开，以器械逐一将结石取净，并保证其与肝门肝管的连通（图13-34C）。

向左肝管内置大小适宜的T形管，缝合肝管并缝合肝组织，以完成左肝管引流（图13-34D）。

6.位于肝前叶上段支肝管内的孤立或嵌顿性结石　往往有肝管汇合口的变异存在，常难以有效地取出。此时，结石离表面较浅，常多可扪摸定位（图13-34E、F），并由助手向下牵引肝圆韧带，以便使肝叶固定。

切开肝包膜，钝性分离肝实质，抵达右前上支肝管之表面，以细丝线作一悬吊牵引，切开肝胆管（图13-34G）取净结石。

应探查并肯定其与肝门胆管的连通。有时，肝右前上支胆管迂曲开口于左肝管横部，并常有狭窄存在。

放置一大小适宜的T形管，对开口于左肝管的狭窄部，可以T形管之一臂保留一定的长度，以作为支撑（图13-34H），避免狭窄加重，再生结石。

图13-34　肝内胆管结石清除术

A.肝内结石定位；B.显露左肝管及结石；C.取净结石；D.左肝管T形管引流；E.肝前叶上段支肝管内结石位置；F.手扪摸定位；G.切开肝胆管，取净结石；H.T形管引流支撑

（六）术中注意要点

（1）肝内胆管结石的清除，要认真、细致和耐心。尽力完成结石的清除，而不轻易把它留给手术后的器械取石。

（2）肝胆管结石的清除，操作要准确手法要轻柔，切忌粗暴从事，以避免胆管壁的机械性损伤乃至因手术造成的撕裂、出血，亦忌用反复地加压冲洗。

（3）结石的清除，有时尚须伴以病侧肝脏的轻柔的按摩，以使肝内小胆管的结石得以松解或下落，利于清除。

（4）合并有肝外胆管梗阻或肝门胆管梗阻而近端胆管扩张的患者，在大部分结石清除后，必要时，可以示指进入胆管探查，以进一步明确结石有无残留，以及所在的位置，将结石取净，但注意应十分轻柔，避免因手指过粗损伤。

（5）长时间地机械取石时，及对胆道加压冲洗，术中宜静滴广谱抗生素。