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1）经B超、CT等影像学检查诊断的胆囊癌；以胆囊良性疾病行腹腔镜胆囊切除术，术中高度怀疑胆囊癌，因腹腔镜下胆囊癌切除的根治性差，而且腹壁戳口的癌种植率较高，所以，原则上均应行开腹胆囊癌切除术。

2）胆囊切除术前和术中无胆囊癌的证据，术后病理切片确诊为胆囊癌，这时，需要根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度和肿瘤所在的部位决定是否再次行胆囊癌根治术。目前一般认为，对Nevin Ⅰ期和腺瘤性息肉局部癌变的胆囊癌，行单纯胆囊切除术已经足够而不必再次手术；而对NevinⅡ期的胆囊癌，应再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏；但是，如果肿瘤位于胆囊颈部或胆囊管，因其可较早发生Calot三角区淋巴结转移，所以，该部位的胆囊癌应行区域淋巴结清扫，包括肝十二指肠周围淋巴结、Calot三角淋巴结和胰头十二指肠后淋巴结等。

3）对NevinⅢ期和Ⅳ期的胆囊癌，病变已侵犯浆膜或已有区域淋巴结的转移，可行胆囊癌根治术，切除范围包括：胆囊切除、区域淋巴结清扫和胆囊肝床的肝楔形切除。

4）对NevinⅤ期的病变，如患者的全身状况尚好能耐受较大手术，应争取施行扩大的胆囊癌切除术。否则可行姑息性手术，术后给予辅助治疗。

1）一般情况差或主要脏器功能障碍而不能耐受麻醉或手术。

2）肝门部或肝脏广泛受浸而无法根治。

3）肿瘤已发生腹腔广泛转移等。

2.术前准备、麻醉　内容如下所述。

1）择期手术者，术前应妥加准备，全面检查各主要脏器功能，以了解患者全身状况及肝脏储备能力，特别是拟行扩大根治术者。

2）纠正贫血和低蛋白血症，改善营养状况以提高机体对手术的耐受力。

3）必要的影像学检查如CT、B超等，以了解肿瘤的部位、浸润范围和淋巴结有无转移。

4）预防性使用抗生素。

5）肝功能不佳者给予保肝治疗，适当补维生素B、维生素C和维生素K。

6）常规行结肠肠道准备。

7）放置胃肠减压管，备血400～800ml。

（2）麻醉：持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内插管麻醉。

3.手术步骤　内容如下所述。

（1）切口：右肋缘下斜切口，可提供对肝门和肝脏的良好显露。

（2）探查：首先探查盆腔和腹膜有无癌转移灶和种植结节，再探查腹主动脉和肠系膜上动脉根部有无淋巴结转移，最后探查肝脏、肝十二指肠韧带和胆囊原发病灶，明确肿瘤是否侵及邻近脏器和组织，初步确定肿瘤的分期，如发现盆腔、肝门部和肝左右叶均有广泛转移病灶，则无根治手术指征，可行姑息手术切除或动脉插管化疗术。

（3）切断肝圆韧带和肝镰状韧带，将肝圆韧带向上牵引，将一纱垫置于右半肝后，有利于对肝脏的显露。

（4）做Kocher切口，切开十二指肠降段外侧缘的后腹膜，将十二指肠和胰头游离后，向内侧翻起，充分显露胰头、十二指肠后结构，清扫胰十二指肠上淋巴结和胰十二指肠后淋巴结（图13-19）。

（5）剪开肝十二指肠韧带右侧缘腹膜，充分显露肝十二指肠韧带内的结构和第一肝门，沿胆总管和门静脉右侧缘，向上游离肝十二指肠韧带内的脂肪组织和淋巴结。此时，应注意结扎来自肝固有动脉的十二指肠上动脉及变异的血管，分离出胆囊管后，距胆总管0.3～0.5cm处切断、结扎胆囊管，胆囊管断端送冰冻病理切片检查以确定无癌残留，游离、切断、结扎胆囊动脉。继续沿肝总管右侧向上游离直达肝门深处，分离肝门部管道结构与肝方叶之间相连的组织，显露右肝管。沿肝动脉的左侧缘清扫肝十二指肠韧带左缘的脂肪组织和淋巴结，剪开肝总动脉鞘，清扫肝总动脉周围淋巴结和胰头上缘淋巴结，牵开胆总管和肝动脉，切除门静脉周围的脂肪组织和淋巴结，将胆总管、肝动脉和门静脉“骨骼化”。

（6）肝脏切除的范围要根据肿瘤向肝脏的侵犯程度而定，对无肝脏浸润的胆囊癌，一般施行连同胆囊在内的肝脏楔形切除，肝脏切除的宽度为2～3cm。对有肝脏浸润的胆囊癌，为防止切缘癌组织残留，应根据肿瘤的浸润深度行范围较大的胆囊癌扩大根治术，肝脏断面胆管予以结扎、严密止血，并将切面尽量予以对拢缝合（图13-20～图13-24）。

（7）以5-FU生理盐水（5-FU 500mg口生理盐水200ml）冲洗腹腔。

（8）肝下放置2根乳胶引流管，右上腹分别戳口引出（图13-25）。缝合腹壁切口。

4.术中注意事项　内容如下所述。

（1）对以胆囊良性疾病而行腹腔镜胆囊切除，术后病理诊断为胆囊癌，则应根据肿瘤的分期决定再次手术方式。因腹腔镜胆囊切除过程中可发生腹壁通道瘤细胞种植，所以，再次手术时，应同时切除所有的腹壁戳口。

（2）胆囊癌时，癌组织可脱落进入胆总管而引起梗阻性黄疸。因此，在胆囊癌手术时，应切开胆总管探查并取出癌栓。

（3）胆总管的血液供应来自胆总管后的动脉，上部由胆囊动脉分支供应，中部由肝固有动脉右支的分支供应，下部由胰十二指肠后上动脉和胃十二指肠动脉分支供应。因此，清扫胆总管周围淋巴结时只需切除胆总管前面和右侧缘淋巴结，其清扫范围左侧达肝固有动脉，右侧达门静脉右缘，应避免对胆总管广泛的剥离，注意保护其营养动脉。这样，既清扫了淋巴结，又防止了胆总管血液供应受损而引起胆总管纤维化和管腔狭窄。

（4）在胆囊癌手术过程中，应注意无瘤术原则，避免切开胆囊以防肿瘤细胞种植播散。

5.术后处理　内容如下所述。

（1）平卧位，血压平稳后，改半卧位。

（2）禁饮食，持续胃肠减压，补液，注意水电解质平衡。术后2～3天肠功能恢复后，拔除胃肠减压管，开始进食并适当减少输液量。

（3）给予广谱抗生素预防感染。

（4）注意观察腹腔引流管和胆道引流管的引流量和引流液性状的变化。

（5）根据病理检查结果，术后给予辅助治疗。

（二）胆囊癌扩大根治术

1.适应证和禁忌证　内容如下所述。

1）术前影像学检查如B超、CT等确认肿瘤无远处转移，术中发现胆囊癌已有胆囊外组织或脏器侵犯，但尚可行根治性切除。

2）胆囊癌发生一侧（左或右叶）肝内转移。

3）肿瘤侵犯及肝门部胆管或肝外胆管，出现梗阻性黄疸。

4）肿瘤侵犯邻近脏器，如横结肠、十二指肠和胰头等。

1）高龄体弱或伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，不能耐受重大手术者。

2）肿瘤已发生远处转移或伴有腹腔积液者。

3）肝脏左、右叶均有转移灶。

4）肝门部或肝十二指肠韧带内肿瘤广泛受侵而无法手术切除。

5）梗阻性黄疸伴有严重的凝血机制障碍。

2.术前准备、麻醉　内容如下所述。

（1）术前准备：同“胆囊癌根治术”。

（2）麻醉：气管内插管麻醉。

3.手术步骤　内容如下所述。

（1）切口和探查：同“胆囊癌根治术”，但切口要足够大，以获取良好的显露。仔细探查以确定可行胆囊癌扩大根治术。通过网膜孔环绕肝十二指肠韧带上止血带，以便必要时控制入肝血流。

（2）胆囊癌发生右肝叶转移：肝十二指肠韧带内的脂肪组织和淋巴结、胰十二指肠上淋巴结、胰十二指肠后淋巴结及肝总动脉周围淋巴结的清扫和胆囊管切断同“胆囊癌根治术”。收紧肝十二指肠韧带止血带，控制入肝血流，在肝镰状韧带的右侧切开肝包膜，以刀柄分离肝实质，所遇胆管和血管逐一结扎和切断，特别要在肝实质内结扎好肝中静脉，一直游离到肝门上方。切断右侧三角韧带和冠状韧带，将肝右叶游离并翻转向左，分离肝脏与右肾上腺之间的粘着，游离出肝下下腔静脉，结扎和切断下腔静脉前外侧的数支右侧肝短静脉。此时，将肝脏向前上方牵开后，即可显露肝右静脉入下腔静脉处，切断肝右静脉，近侧断端以无损伤线缝扎，远侧断端予以结扎。此时，肝右叶即可与周围完全游离，最后，将肝右叶、部分左内叶、胆囊及已经游离的区域淋巴结和脂肪组织一并切除，肝脏断面的胆管予以结扎、严密止血，并以大网膜组织覆盖。

（3）胆囊癌侵犯肝门部胆管或肝外胆管剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带被膜和十二指肠外侧缘的后腹膜，将十二指肠和胰头游离并向内侧翻起，分离出胆总管下端，尽可能地将胆总管向下游离，在胰腺上缘切断胆总管，远端用细丝线缝合关闭，充分显露胰头、十二指肠后结构，清扫胰十二指肠上淋巴结、胰十二指肠后淋巴结和肝总动脉周围淋巴结。提起胆总管的近侧断端，继续向上解剖，分离出肝固有动脉和门静脉，清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结、脂肪和神经组织，直至受侵胆总管、肝总管或左右肝管上方2cm处切断胆管，胆管切缘送冰冻病理切片检查以确定无癌残留。胆囊癌如无肝脏浸润时，距胆囊肝床2～3cm施行连同胆囊在内的肝脏楔形切除术，肝脏切面严密止血、所遇胆管均予以结扎，尽可能对拢缝合肝脏切面，否则覆以大网膜组织。最后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。

（4）胆囊癌侵犯十二指肠、胆总管下端或胰头时，需行胰十二指肠切除术，但仍需按胆囊癌行区域淋巴结清扫和连同胆囊在内的肝脏楔形切除术。

（5）胆囊癌侵犯横结肠　在胆囊癌根治性切除的同时，加行右半结肠或横结肠切除术。

（6）冲洗腹腔，放置数根腹腔引流管，上腹部分别戳口引出。缝合腹壁切口。

4.术中注意事项　内容如下所述。

（1）当胆囊癌发生肝右叶转移或侵犯十二指肠、胆总管下端或胰头，需同时行肝右三叶切除（扩大的肝右叶切除术）或胰十二指肠切除时，要结合患者对手术的耐受力和胆囊癌分期的具体情况，充分权衡利弊后再做决定。尽管此时的胆囊癌扩大根治术增加了手术根治的彻底性。但是，因为手术切除的范围广泛，创伤很大，手术死亡率较高，术后恢复慢，并发症的发生率也很高，而患者很少能获得长期生存。所以，要慎重地作出选择。

（2）如胆囊癌已侵犯门静脉主干，即使将门静脉部分切除，一般认为也不可能达到根治性切除的目的，术后难以获得较好的疗效如肿瘤侵犯肝固有动脉，而肝功能尚好，无肝硬化时，可一并切除肝固有动脉。

（3）因胆囊癌可沿胆管壁扩散，手术中靠肉眼和触摸有时很难判断胆管的切缘有无癌残留。所以，应将切缘做快速冰冻病理切片检查，以免切缘有癌残留。

（4）胆囊床位于左右半肝交界处，因此，右半肝切除术不能用来治疗胆囊癌。为达到胆囊癌根治性切除的目的，只可行肝楔形切除或扩大的肝右叶切除术。

5.术后处理　同“胆囊癌根治术”。

（三）姑息手术

临床上遇到的胆囊癌大多属于晚期，已无根治性切除的可能，尽管姑息性手术不能明显延长患者的生存期，但可不同程度地改善其生存质量，为放疗和化疗创造条件。

胆囊癌晚期最常见的症状是梗阻性黄疸，姑息性手术时，尽量争取行胆肠内引流术。因左肝管横部距离胆囊肿瘤较远，而且显露较为方便，手术时可解剖肝门以显露左肝管，切开左肝管横部行肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

如肝门淋巴结转移广泛，并融合成团，不能游离足够的肝管行胆肠吻合时，可行经肝胆道U形管引流术：适当解剖肝门部，穿刺胆管抽出胆汁后，剪开一小口，用细胆道探子沿其内向上探查后自肝膈面穿出，并引入带侧孔之引流管，缝合胆道切口引流管两端分别自腹壁戳口引出。

胆道置管架桥引流术：解剖肝门部胆管，剪一小口后放入细导管，将引流管一端向上放入肝胆管，另一端经胃壁刺口放入胃内，胃端导管以胃壁浆肌层潜行包埋5cm，缝合胆管壁切口。

经肝实质胆道置管外引流术：肿瘤侵及肝门部，无法解剖出肝门胆管时，可切开左叶或右叶肝实质，寻找胆管后放入引流管，腹壁戳口引出体外。手术中，可同时做一空肠韦氏造瘘，术后在体外对接胆道外引流管和空肠韦氏造瘘管，使胆汁流入空肠，可以避免胆汁丢失过多而引起电解质紊乱。

记忆合金支架管的应用：开腹手术中切开胆管，用胆道探子扩张受肿瘤浸润的胆管狭窄部，放入长度和管径合适的记忆金属支架管，缝合胆管壁切口，达到胆汁通畅引流的目的。另外，PTCD也可达到有效地缓解梗阻性黄疸的目的，近年来，也有在PTCD后于X线监视下，经导丝引导对狭窄部胆管进行扩张，然后经皮经肝于狭窄胆管部放入记忆合金支架管以通畅胆汁引流。