二、胆囊切除术

行胆囊切除术时，Calot三角区是一个重要的解剖部位，常因胆囊淋巴结的炎症、肿大、粘连等导致解剖关系不清，给手术操作带来困难，此时更应仔细解剖以避免副损伤的发生。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证　内容如下所述。

（1）急性化脓性、坏疽性及穿孔性胆囊炎。

（2）慢性胆囊炎：胆囊内虽无结石，但症状反复发作，经非手术治疗无效者；胆囊已失去功能如胆囊积液和慢性萎缩性胆囊炎等。

（3）胆囊胆石：症状性胆囊结石应切除胆囊；无症状性胆囊结石但合并有胆囊功能完全丧失者宜切除胆囊。

（4）曾因急性胆囊炎、胆囊积脓、坏疽及穿孔等而施行胆囊造瘘术者。

（5）行Oddi括约肌切开和成形术或胆肠吻合术时，应同时切除胆囊。

（6）胆囊的良性肿瘤（如息肉、腺瘤等）和腺肌增生症。

（7）胆囊癌（必要时同时作肝部分切除和淋巴结廓清）。

（8）胆囊外伤、穿孔。

（9）胆囊的畸形易于并发胆囊扭转、胆汁淤积和感染，应手术切除。

2.禁忌证　内容如下所述。

（1）高龄无症状的胆囊结石，合并有心、肺、肝、肾等器官的严重疾病者。

（2）无结石的轻度慢性胆囊炎。

（3）除胆囊病变外，尚有未查明原因的黄疸，疑有胆管结石、狭窄、肿瘤等，不应急于做胆囊切除术。

（4）年老体弱合并有严重内科疾病而难以耐受手术者。

（二）术前准备、麻醉

1.术前准备　内容如下所述。

（1）对于行择期手术的慢性患者，术前应了解有无贫血和低蛋白血症，并予以纠正。常规做心、肺、肝、肾等系统的功能检查，并注意高血压、冠心病和糖尿病等并发症的存在，予以妥善处理。给予高蛋白、高碳水化合物饮食，适当补充维生素C、K等。术前备血200～400ml。

（2）对于行急诊手术的患者，术前应行全面而有重点的准备包括以下几项。

1）积极纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。

2）选用有效抗生素以控制感染。

3）对梗阻性黄疸患者，因凝血机制较差而会导致术中创面渗血过多，故术前需要静脉注射维生素K。

4）因麻痹性肠梗阻而腹胀明显者，术前给放置胃管减压。

5）对重危患者可适当输血和使用皮质激素以改善其一般情况和提高抗病能力。

2.麻醉　持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内插管麻醉。

3.手术步骤　内容如下所述。

（1）切口：一般取右上腹经腹直肌切口，对于较为肥胖者亦可用右肋缘下斜切口。

（2）探查：入腹后，常规先探查盆腔和下腹部脏器，再探查肝脏、脾脏、胃、十二指肠等，最后仔细探查胆囊和胆管。如为急性胆囊炎，应取部分腹腔内的液体做细菌培养和药敏试验，用手轻轻分离胆囊周围的粘连，观察胆囊的位置和大小，胆囊壁的颜色和有无穿孔，再仔细触摸胆囊壁的厚度，胆囊内有无结石等，特别应注意触摸胆囊颈部有无结石嵌顿。当感染严重时，为了防止胆囊炎症的扩散，尽量避免过多的腹腔探查。肝十二指肠韧带内注射0.2%普鲁卡因5～10ml以阻断迷走神经，预防胆心反射的发生。

（3）切除胆囊：一般采用顺行性胆囊切除术，即先游离胆囊动脉和胆囊管，最后将胆囊自肝床上剥离。若胆囊管周围粘连较重，先处理胆囊动脉和胆囊管有困难时，可采取逆行性胆囊切除术，即先从胆囊底部开始，将胆囊自肝床上分离，最后处理胆囊动脉和胆囊管，但此方法的缺点是在分离胆囊时出血较多（图13-9，图13-10）。

图13-9　逆行法胆囊切除，钳夹胆囊动脉

图13-10　逆行法胆囊切除，切断胆囊动脉

当胆囊动脉和胆囊管解剖清楚，而胆囊位置深在、周围粘连较重时，可采取顺逆行结合胆囊切除术，即先处理胆囊动脉，游离出胆囊管后以粗丝线牵引，但先不结扎，待将胆囊自肝床上完全剥离后再处理胆囊管。

1）游离和结扎胆囊动脉：将胆囊壶腹牵向外下方，在胆囊管的后上方Calot三角内分离出胆囊动脉，先以丝线牵引胆囊动脉，仔细予以辨认，胆囊动脉多来源于肝右动脉，但其有各种变异，切不可将肝右动脉误以为胆囊动脉而予以结扎，从而导致肝组织缺血。

胆囊动脉确认无误后予以钳夹切断，近端双重结扎。宜紧靠胆囊颈部切断胆囊动脉，以免误伤肝右动脉。如手术中不慎误将胆囊动脉撕裂或结扎线脱落而出血时，可迅速经小网膜孔捏住肝十二指肠内的肝动脉，吸净手术野内的积血后，略松一下拇指，看清出血的部位，再钳夹止血，切不可在血池中盲目钳夹，以免引起更大的损伤和出血。

2）处理胆囊管：以卵圆钳将胆囊壶腹轻轻向外牵拉，剪开胆囊管前面的腹膜，再用血管钳轻轻将胆囊管及其根部分离清楚，确切显露和辨认胆囊管、肝总管和胆总管的相互关系。距胆总管0.3～0.5cm处钳夹切断胆囊管，断端用碘酒酒精消毒，近侧断端用4号丝线结扎后，再贯穿缝合结扎，以免结扎线脱落。

3）剥除胆囊：距胆囊肝床约1cm处切开胆囊浆膜层，钝锐结合将胆囊的肌层和黏膜层由颈部向底部剥离，直至切除胆囊，游离过程中所遇胆囊和肝脏之间的迷走小胆管和交通血管，均予以结扎和切断，以免术后出血或形成胆瘘。如在胆囊浆膜下注射等渗盐水或0.5%普鲁卡因，则有利于胆囊的剥离。游离过程中要掌握好分离平面，过深会损伤肝脏引起出血，过浅则会分破胆囊致胆汁外溢，污染腹腔。

4）缝合胆囊床：仔细检查胆囊床，要做到不渗血、不漏胆，间断缝合残留的胆囊床两侧浆膜，胆囊床腹膜化可减轻或避免术后粘连形成（图13-11）。

图13-11　缝合胆囊床，肝下放置引流

（4）关闭腹腔：以生理盐水或甲硝唑溶液冲洗腹腔，检查腹腔无渗血和漏胆后，于网膜孔处放一乳胶管引流，自右上腹部戳口引出。逐层缝合腹壁。

（三）术中注意事项

（1）胆囊动脉和肝外胆管的变异较多，手术者应熟悉胆囊动脉和肝外胆管的解剖及其变异，在炎症和粘连较重的情况下，其解剖关系常不易辨清，在钳夹和切断胆囊管时，有损伤胆总管和肝动脉的危险。对未能辨明解剖关系的组织，不可随意钳夹和切断。在手术中，必须准确地辨认胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的关系，这样才可避免发生误伤。胆囊切除后，对肝外胆道还必须重新检查，以发现可能存在的误伤而给予及时处理。

（2）应在无张力的情况下处理胆囊管，否则，胆总管受牵拉后，有误被认为是胆囊管而将其结扎或切断的危险。胆囊管残端一般以距胆总管0.3～0.5cm为宜，残留过短则有可能结扎胆总管而造成胆总管狭窄。但也不能残留过长，否则该部术后逐渐扩张，胆汁淤积而引起胆道感染。

（3）在有些病程较长、反复发作的慢性胆囊炎，胆囊壁明显增厚萎缩并和肝床紧密粘连，强行剥离很容易损伤肝脏，萎缩的胆囊内常有结石，此时，取出胆囊内结石，将胆囊黏膜层剥除并结扎胆囊管，或自胆囊底将胆囊腔切开直达胆囊颈部，取出结石，结扎胆囊管，切除胆囊前壁，胆囊后壁黏膜可用刮匙予以刮除或电灼破坏，也可获得满意的疗效。

（4）嵌顿于胆囊管与胆总管交接处的结石，使胆囊管变得又粗又短，手术时应特别注意辨认胆囊管与胆总管的关系，不要误将胆总管当作胆囊管切除。遇此情况时，可在结石所在的部位切开胆囊颈部，取出结石，辨清胆总管与胆囊管之间的关系后再行进一步处理（图13-12～图13-18）。

图13-12　胆囊管结石嵌顿：胆囊三角部粘连严重，解剖关系不清

（5）如手术中发现胆囊已癌变，则应按照胆囊癌根治术的原则进行手术。

（四）术后处理

（1）麻醉清醒后取半卧位，监测生命体征的变化。

（2）静脉补充液体和使用抗生素。

（3）肠功能恢复后给予流食，并逐渐过渡到半流食和普通饮食。

（4）仔细观察腹腔引流管的引流量和引流液性状的变化，术后早期有少量血性液和清淡胆汁引出属于正常现象。如引流量不多，一般于术后2～3天拔除腹腔引流管。如持续引流出新鲜血液，表明有活动性出血，必须再次手术止血。如持续引流出较多的胆汁，表示有胆漏发生，应根据引流的具体情况做相应的处理。

图13-13　胆囊管结石嵌顿：切开胆囊

图13-14　胆囊管结石嵌顿：取出结石

图13-15　胆囊管结石嵌顿：扩大胆囊壁切口至壶腹部

图13-16　胆囊管结石嵌顿：自胆囊床剥离胆囊

图13-17　胆囊管结石嵌顿：缝扎胆囊管

图13-18　胆囊管结石嵌顿：结扎、切断胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊