一、胆囊造口术

胆囊造口术的历史可追溯到17世纪中叶，但在20世纪50年代之后胆囊造口术才成为一种较常用的治疗手段。在当时的医疗水平下，为了降低患者的病死率，进行快捷、简单的胆囊造口术就成为一种抢救的治疗手段。在当今，尽管经皮肝穿胆囊造瘘术慢慢代替了开腹胆囊造瘘术，但在现代的胆道外科治疗中，特别是年老体弱的患者，胆囊造瘘术仍有其一定的作用与位置。对于急性胆囊炎的老年患者，不适合急症手术，可以先采用胆囊造口术，症状有所改善后再行择期胆囊切除术。

（一）适应证

（1）急性胆囊炎并发胆囊积脓，胆囊坏疽、穿孔及周围脓肿形成等病情危重者。

（2）胆囊局部组织炎症病变较重，粘连广泛，周围解剖关系不清，若强行胆囊切除，则极易损伤周围组织和脏器等。

（3）壶腹周围癌等所致胆总管下端梗阻而引起急性化脓性胆管炎，伴有黄疸和高热者，如胆总管显露有困难，可先行胆囊造瘘术。

（4）急性胆囊炎患者年老体弱或伴有其他主要脏器功能障碍如心、肺、肝、肾功能不全等而难以耐受胆囊切除术者。

（二）手术前准备、麻醉

（1）术前准备

1）积极纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。

2）选用有效抗生素，以控制感染。

3）对梗阻性黄疸患者，因凝血机制较差会导致术中创面渗血过多，故术前需要静脉注射维生素K。

4）因麻痹性肠梗阻而腹胀明显者，术前放置胃肠减压管。

5）对重危患者可适当输注新鲜全血和使用皮质激素以改善其一般情况和提高机体的抗病能力。

（2）麻醉：一般选用持续性硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内插管麻醉，但对重危患者采用局部浸润麻醉较为安全。

（三）手术步骤

（1）切口：查体如能扪及胆囊，则以右上腹部肿块或压痛最明显的部位为中心作一长约5cm的肋缘下斜切口。否则行右上腹经腹直肌切口，长约10cm。

（2）探查：入腹后，吸除腹腔内的液体并做细菌培养和药敏试验。用手轻轻分离胆囊周围的粘连后，先观察胆囊的位置和大小，胆囊壁的颜色和有无穿孔，再仔细触摸胆囊壁的厚度，胆囊内有无结石等，应特别注意触摸胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊周围的粘连是防止胆囊炎症扩散的自然屏障，如不妨碍探查和手术，尽量不要做全面的分离。当感染严重时，应尽量避免过多的腹腔探查以免炎症扩散。

（3）胆囊造瘘：以湿纱布垫遮盖腹腔脏器，显露胆囊底部，以免切开胆囊时胆汁污染腹腔。以丝线在胆囊底部作一直径约1cm的荷包缝合，暂不结扎。

轻轻提起缝线，在荷包缝合的中央先用粗针头或套管针穿刺减压，观察抽出胆汁的一般性状，并将胆汁留作需氧及厌氧性细菌培养。

再用尖刀在穿刺针孔处切一小口，吸尽胆囊内的胆汁，用胆石钳轻轻取出结石。如果胆囊颈部有结石嵌顿，则用手指将其由胆囊管挤回胆囊内后再取出，避免遗漏。

最后在胆囊内放一有1～2个侧孔的乳胶管或蕈形引流管，插入3～4cm深，收紧荷包缝线、将胆囊壁切口的浆肌层向内翻入后结扎，距此荷包缝合外约0.5cm处再做一荷包缝合，结扎固定。如果胆囊壁过厚、质地过硬致使荷包缝合不能使其内翻时，可于引流管周围胆囊壁作间断的浆肌层缝合。如胆囊壁已经有坏疽，可将坏疽部分切除后再置入引流管。

吸净腹腔渗液后，在网膜孔附近放置乳胶管引流自右上腹壁戳口引出。于右侧腹壁另戳小口，将胆囊造瘘管引出腹腔外，将引流管周围胆囊底浆肌层和壁层腹膜结节缝合数针固定，再将大网膜覆盖于胆囊周围。胆囊引流管应妥为固定，以防脱落。分层缝合腹壁切口。

（四）术中注意事项

（1）如发现胆囊病变不重，胆囊无明显胀大，且胆道压力不高，而黄疸和中毒症状较重时，病变可能主要在肝总管或胆总管，如仅做胆囊造瘘术则起不到引流减压的作用，此时需要胆总管探查术以去除病灶并行胆总管引流。嵌顿于胆囊颈部的较大结石切勿强行取出，以免撕破胆囊颈部而增加手术的难度和危险性。

（2）如胆囊壁已有坏疽或穿孔，应根据其发生的不同部位选择不同的手术方式。如胆囊颈部发生穿孔，应先行穿孔修补术，再于胆囊底部造瘘；如胆囊体或底部已有小片坏死或穿孔者，应切除部分坏死的胆囊壁，取出胆囊内胆石，再行胆囊造瘘。

（3）胆囊造瘘引流管应于胆囊底附近的腹壁上戳口引出，以避免引流管发生扭曲而影响引流的效果。

（五）术后处理

（1）休克患者取平卧位。血压平稳后，改半卧位。

（2）手术后24小时进低脂流质饮食，逐渐过渡为半流质饮食。如腹胀明显，应行胃肠减压，术后2～3天，肠鸣音恢复或排气，腹胀减轻时拔除胃管，开始进食。

（3）由静脉补充水和电解质，继续纠正水、电解质平衡失调和酸中毒等。补充维生素B1和维生素C，黄疸患者继续注射维生素K。重危患者可适当给予新鲜全血。

（4）静脉注射广谱有效抗生素。

（5）根据引流情况于术后2～3天拔除腹腔乳胶管引流。

（6）胆囊造瘘管要妥善固定，并保持其通畅。注意观察每日的胆汁引流量、颜色和混浊度等。根据以下不同情况做相应处理：术前无黄疸，术后每日引流量逐渐减少，患者一般情况逐渐好转，2周后可经造瘘管作胆道造影以了解胆道情况，如胆囊管和胆总管通畅，无结石或狭窄时可拔除胆囊造瘘管，2～3个月后行胆囊切除术。术前有黄疸，术后黄疸、高热消退，一般情况好转，但每日造瘘管胆汁引流量未见明显减少，可能系胆总管下端狭窄或梗阻所致，术后2周经造瘘管作胆道造影证实后，暂不拔管，2～3个月后再做相应的处理。对于壶腹周围癌，可根据患者的恢复情况于术后2～3周做二期根治性手术。术前有黄疸，而术后每日胆汁引流量很少，黄疸、高热未见缓解或反而逐渐加重者，梗阻部位可能在总肝管或肝内胆管，应考虑再次手术。