二、操作技术

1.术前准备

（1）影像学、实验室检查资料的准备。

（2）碘过敏试验（一个月内未行CT增强检查者）。

（3）会阴部备皮。

（4）器械及仪器准备。

（5）药物准备：局部麻醉药物、止呕药、造影剂及急救药品。

（6）术前禁食8小时。

（7）签署知情同意书。

2.操作技术

（1）患者体位：仰卧位。

（2）参考CT或MRCP等影像学资料，根据肝内胆管扩张情况和肝内肿瘤部位确定穿刺进针点和穿刺方向。

（3）常规消毒铺巾。

（4）所有患者均先行PTC，了解胆道梗阻部位、程序和范围。在X线透视下经肝右叶或肝左叶穿刺肝内扩张胆管，使用超滑导丝与5F造影，尝试通过胆管狭窄段，并造影明确显示梗阻段全貌。

（5）通过交换超硬导丝，引入胆汁外引流管。

（6）固定引流管，外接引流袋。

（7）部分患者1周后在透视下用支架输送器沿交换导丝通过狭窄段并释放支架。支架置放后仍需保留引流管，待1周后再次造影确认支架引流通常再拔除引流管。

（8）如导丝通过梗阻段有困难可暂时行胆汁外引流。左右肝管不相通者需行左右肝管分别穿刺。

3.术后处理

（1）常规一级护理1天，二级护理2天。

（2）外引流需注意引流量、引流液颜色，单纯外引流量400～2500ml，黄色透明，严密观察呼吸、脉搏、血压等生命体征。胆汁偏少或颜色偏绿需每天生理盐水冲管，方法为用20ml注射器抽取生理盐水或抗生素（庆大霉素8万～12万单位或甲硝唑l00ml）稀释液，与引流管对接，脉冲式注入胆道。

（3）充分输液，酌情用抗生素及对症处理。

（4）复查肝肾功能、血常规、电解质。

（5）内外引流管可适当关闭外引流，维持胆汁尽量向十二指肠内引流。外引流作用在于观察胆汁性质或冲洗引流管，一般只在患者黄疸不退、胆汁较黏稠或合并感染时再考虑开放。

4.出院及随访　带管出院患者应每周冲管1～2次，每3天更换一次引流袋，引流过程禁用负压引流瓶，每隔1周对表面皮肤消毒，必要时更换固定器，一般情况下2～3个月更换引流管。如出现胆汁引流明显减少、黄疸减退不明显或发热等情况，需立即对引流管冲洗，必要时行胆道造影，甚至更换引流管。定期复查肝功能，黄疸情况减退至正常后，针对肿瘤行经导管动脉灌注化疗、经引流管灌注化疗、粒子植入、射频消融、立体定向放疗等。

5.操作程序要点和分类。

（1）入路选择

1）腋中线入路：患者仰卧，穿刺针放于体表，透视下将穿刺针指向第10～11肋间，穿刺针与人体横轴成向足侧15°～25°针尾与腋中线相交为穿刺点，透视下进针，按原针尖方向进针。适用于右肝管扩张穿刺。

2）剑突下入路：剑突下2～4cm，靠左侧肋弓缘，但根据透视下观察是否已避开心影、胃泡和肠气，进行稍微调整。适用于左肝管扩张、大量腹腔积液及腋中线入路不能完成操作者。

（2）穿刺方法

1）一步穿刺法：先用细针穿刺胆管成功，插入微导丝至胆总管，退出穿刺针，再沿微导丝引入导管鞘，撤出套管，经鞘管进行置管操作。优点是损伤小，操作简单快速。缺点为若穿刺胆管部位不满意，有时难以完成后续胆道造影插管等操作，仍需二次穿刺。

2）二步穿刺法：先用微穿刺针性胆管穿刺造影，然后用套管针穿刺靶扩张胆管。优点是可以根据显示的胆管图选择穿刺靶点和皮肤穿刺点，缺点为套管针穿刺难以一次性成功，对肝脏损伤相对较大。

（3）胆道插管及引流

根据不同情况选择不同直径的引流管。一般成人患者，胆汁清亮者单纯外引流可采用7～8F引流管，内外引流则需要8F以上的引流管；儿童应根据胆道发育情况选择5～7F胆汁感染、胆道出血、胆汁黏稠或伴有泥沙样结石、肝吸虫病患者宜采用10～12F引流管；如有需要，可进行性更换为14F。虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。

单纯外引流远端引流置于梗阻近端，内外引流远端则需位于十二指肠内，近端位于扩张胆管内。若梗阻水平较高，左右肝管不相通，应分别进行穿刺，双导丝、双导管行内外引流。若狭窄段无法通过，可用外引流管分别置于左右肝管较大的分支或单用外引流管跨于左右肝管之间。高位胆管梗阻相对复杂，常累及多支胆管，需要做两支或更多支的引流。减黄效果较低位效果差，且住院时间延长，高于同期梗阻性黄疸患者的平均住院日。部分病例一般情况较差时，引流可分次进行。

（4）胆道支架处理

1）胆道支架的选择。选择支架，应考虑三个方面的因素：支架的长度、支架的直径、支架的类型。支架长度和直径视病变范围、狭窄程度和支架类型等而定，特殊情况还可以定制。Tesdal等用不同的金属支架植入良性狭窄胆道。发现支架长度和类型影响支架的长远开放率，而梗阻的病因和部位对不同支架的开放率的影响无明显差异。支架应尽可能少覆盖狭窄两端的正常胆管组织。在恶性胆道梗阻，支架两端应至少超出肿瘤1cm。就支架直径而言，庞利群等认为，胆总管支架直径选择10～12mm，肝管选取8～10mm，肝内胆管选取6～8mm。胆道支架的类型主要有两类：塑料支架和金属支架。Lammer等比较了经皮肝穿植入两种支架在胆总管恶性梗阻中的应用情况，认为金属支架在多方面优于塑料支架。金属支架还解决了塑料支架易移位的问题。Katsinelos等对恶性胆总管末端狭窄经内镜植入Tannenbaum和金属裸支架进行了比较发现，金属支架的开放时间（初始的）明显长于塑料支架，而患者的生存时间无明显差异，但塑料支架的相关费用明显低于金属支架，尤其是有肝内转移的患者。这表明对预期生存时间较短的患者，塑料支架的效价比比金属支架高。戴放等对塑料和金属两种支架进行比较，得出相似的结论，并指出，估计生存时间长于3个月应选择金属支架，如生存时间估计短于3个月则选择塑料支架。金属支架根据金属材料不同有镍钛合金丝的、不锈钢丝的、钽丝的等。有研究认为良性狭窄中Palmaz支架优于其他支架。张成武等认为可扩张金属内支架不应用于治疗良性胆道狭窄。根据有无覆膜，金属支架还可分为无覆膜的裸支架和覆膜支架。Isayama等研究表明，在恶性胆道狭窄的支架植入中，覆膜支架比裸支架能更好地防止肿瘤长入支架内造成闭塞，且与覆膜的厚度相关，累积开放时间覆膜支架明显高于裸支架。Park等比较了恶性肝外胆道梗阻应用覆膜和不覆膜的WALLSTENT支架的结果认为，有覆膜和无覆膜的支架的平均开放时间和累积开放时间无明显差异，急性胆囊炎和中度的胰腺炎发病率也无明显差异，覆膜支架的移位率则显著高于无覆膜支架。在覆膜材料的实验研究中，Yasulnorl等发现聚氨醋和硅胶覆膜摩擦系数低，而且耐久。

2）支架置放的时机：胆管内癌栓造成胆管堵塞方式主要是癌栓本身的脱离，下行至肝外胆管造成阻塞，或癌细胞侵犯胆管壁导致出血，含癌细胞的凝血块（癌性血栓）阻塞胆道，亦可两种方式同时存在。而癌栓极易出血这一特性给介入治疗带来难题，也是引流管常常阻塞而致引流不畅的原因。因此，穿刺成功后先放置一条引流管是十分必要的，有利于充分引流、判断病情的变化。待出血及感染情况改善，胆汁引流通常再考虑置放支架。放置支架后一般保留外引流管观察支架通畅和有无胆管出血等情况，保留引流管3～4天。过早地放置支架可能由于胆管黏膜和肿瘤组织水肿，水肿组织经支架网格突入管腔内，闭塞支架管腔，造成支架植入后短期内再狭窄，一次支架植入后，应保留为引流管，可以提高排出胆汁的效率，观察胆管内有无出血，支架是否通畅，同时引流管经穿刺道保留，可以有效地压迫穿刺道，防止穿刺道内出血损伤后出血。经皮穿刺引流胆汁或胆管支架植入后，黄疸消退的速度很不一样。一般来讲，引流前黄疸出现的时间越长，血清胆红素水平越高，黄疸下降的速度越慢。肝内胆管多发性阻塞，常继发于原发性肝癌或肝内转移瘤。尽管采用多支引流也很难保证引流彻底，黄疸较难彻底消退。死亡原因在于穿刺引流导致肝功能损害加重，肝功能失代偿，引起肝性脑病、肝性肾病。

3）注意事项：①支架的直径应比胆道扩张管扩张后的狭窄段胆道直径粗1～2mm，既防止支架的脱落，又能使胆道黏膜更好的覆盖于支架管腔，恢复胆管腔的光滑内衬；支架长度必须超过病变两端各10～20mm，防止新生物短期内生长堵塞两端而失去作用；恶性狭窄宜选择密螺矩形支架、双套管支架或带膜支架。②置入支架前应用胆道扩张导管充分扩张狭窄段胆道，避免圆支架自身回复力不足以撑开狭窄胆道而致支架扩张不全。同时要注意顺应正常胆道解剖走向逐步扩张，切忌粗暴，以免造成假道或穿孔的危险。③支架肝内段不要完全遮挡对侧的一级胆管分支。以免主胆管引流不畅；十二指肠端最好不要跨过Oddi括约肌，避免肠液向胆道反流，而用于治疗胰头癌所致的梗阻性黄疸时，支架远端应留置在十二指肠乳头外至少5mm。④对于左右肝管同时梗阻或病变梗阻范围较长的病例，可以置入双支架进行充分引流。⑤对于恶性狭窄，胆管切口不应位于肿瘤性狭窄部位，以免在置入支架后因局部胆管太窄而使切口缝合困难，并易发生胆瘘。

（于海涛）