六、TACE的围手术期处理

（一）TACE的术前准备

TACE的术前准备包括饮食准备、心理准备、药物准备等。由于TACE是在局部麻醉下进行，患者在术中是清醒的，因此良好的术前准备，更有助于患者在术中的配合及术后的良好恢复。

1.饮食准备　由于TACE是局部麻醉，术前不需要禁食。术前一般推荐比较清淡、易于消化的饮食。

2.心理准备　在TACE的术程中，患者始终是清醒的状态，因此良好的术前心理准备有助于患者解除对手术的恐惧感。心理准备主要包括在术前要让患者充分了解手术的方式，术中可能会出现的不适，例如疼痛、呕吐、心悸等。手术时间的预计也会对患者产生一定的作用。术前对患者适当的鼓励、安慰都有助于患者放松，更好地配合手术。

3.药物准备　TACE术前的药物准备主要包括局部麻醉药，例如利多卡因，还有肝素、中枢止吐药物、化疗药物及超液化碘油。化疗药物主要有铂类，例如奥沙利铂、奈达铂、洛铂等；多柔比星类药物，主要是表柔比星、多柔比星等，最近还有脂质体多柔比星已经运用于临床；氟尿嘧啶类，如氟尿苷等。

由于少部分患者可能出现过敏反应，手术室内还应常备肾上腺素、地塞米松、阿托品等急救药物。

（二）TACE的术后观察及其临床医嘱计划

1.TACE的术后观察　TACE的术后观察主要是术后反应及并发症的观察。并发症及其防治将在下文叙述，本段将重点叙述术后常见反应的观察及治疗。

TACE常见的术后反应是栓塞后综合征，包括发热、呕吐、疼痛、呃逆等，以及全身乏力、食欲下降等。这些术后反应都是由于肿瘤及肝脏血管栓塞的急性缺血、炎症反应及化疗药物反应引起的。持续的时间长短不一，可为一过性反应，也可持续1个月。

（1）发热：现在认为TACE术后发热主要是由肝脏肿瘤细胞及正常肝脏细胞缺血坏死后，分解的细胞碎片及炎症因子，包括TNF-α、白介素-11等引起的。这种发热是一种非感染性炎症，一般发热多在37.5～39℃，也会有部分患者高热至39℃以上。

对于TACE术后的发热，一般不需要抗生素治疗。首先可鼓励患者多饮水，然后可以物理降温，包括冰敷、乙醇溶液擦浴、使用降热贴等。对于38.5～39℃以上的患者，可以给予非甾体抗炎药解热镇痛治疗，能够快速降低体温。对于术后持续高热的患者，可以行超声检查，排除肝脓肿可能。

（2）呕吐：呕吐的发生可能是由于化疗药物对中枢的作用所致，也可能是由于栓塞后缺血导致迷走神经紊乱所致。对于呕吐的处理，一般可以使用中枢性止呕药物，例如帕洛诺司琼、托烷司琼等，也可以使用外周止呕药物，例如甲氧氯普胺。对与大量呕吐的患者，需注意患者因呕吐导致的低钾血症，及时补充水、电解质。

（3）疼痛：疼痛的原因主要是由于肝脏及肝包膜的急性缺血导致，在肝脏血供逐渐恢复后，疼痛的感觉可慢慢消退。对于TACE后腹部疼痛，须仔细与其他的急腹症鉴别，不可随意使用镇痛药物。镇痛药物的使用应当遵循三阶梯原则。

（4）呃逆：部分患者会在术后出现一过性的呃逆，也有患者出现较长时间的呃逆。对于呃逆，没有特别针对性的药物。长时间的呃逆，可导致患者的生活质量下降，睡眠质量下降，不利于术后恢复。对顽固性的呃逆，可考虑中药治疗或者是针灸治疗。

（5）全身乏力：导致全身乏力的原因有许多，低钾、白细胞下降、营养不良、体力下降、转氨酶升高等都可致全身乏力。针对全身乏力，主要治疗还是术后要有足够的休息，然后进行积极的护肝、支持治疗。

（6）食欲下降：食欲下降多是由于肝功能的下降所致。主要的治疗为术后清淡饮食，可以给予双歧杆菌、甲地孕酮等促进患者消化及食欲，然后同时予以积极护肝、降转氨酶治疗等。

2.TACE术后临床医嘱计划

（1）抗感染治疗：二代头孢类抗生素。

（2）护肝、降酶类：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、多烯磷脂胆碱等根据作用机制选择两组。

（3）止吐类：昂丹司琼等。

（4）止酸、保护胃黏膜：奥美拉唑等。

（5）增强免疫力：胸腺喷丁等。

（6）中药辅助治疗：艾迪、康艾注射液等。

（7）营养支持：氨基酸、中长链脂肪乳等。

（8）镇痛、补钾。

注意术后3天内的输液量应大于2500ml，以充分水化。同时注意记录尿量。

3.TACE的并发症及其防治　TACE是一种被临床广泛认可、疗效确切的治疗方法。它不仅作为一种针对不可手术切除或术后复发的姑息性治疗方案，同时也应用于治疗可手术切除的小肝癌或一些肝转移性肿瘤。作为一种微创的治疗方法，同样存在术后并发症，但大多数并发症可以通过术前的干预措施避免发生或减缓对机体的损伤。为了提高治疗的安全性，有必要详细了解和掌握其各种并发症。通常将TACE后并发症分为4种类型：操作并发症、肝脏损伤、肝外并发症及全身并发症。

（1）操作并发症：由于导管等医用设备的不断改进，经动脉穿刺造影术不再是一项高风险的操作，血管并发症的发生率日益降低。插管可致动脉内膜损伤或撕裂、动脉狭窄或闭塞、形成动脉瘤、误塞其他脏器如下肢及肾动脉等。反复穿刺、没有使用动脉鞘组、操作不熟练或动作粗暴、频繁更换导管、操作时间过长、术中肝素用量过大，穿刺部位可出现局部出血或血肿，老年患者和动脉硬化者更易发生。小的血肿可自行吸收，大的血肿如果压迫下肢动脉，出现肢体缺血，需及时切开血肿减压。此类并发症可通过规范和熟练操作规程、缩短操作时间、注意操作规范、轻柔并选择较好的器械来避免。

（2）肝脏损伤

1）肝功能损伤：TAE治疗后均有一过性肝功能损伤。栓塞后组织缺血缺氧和靶区肝组织恢复血液循环后的再灌注过程可以引起氧自由基对肝细胞的毒性损伤。灌注的化疗药物对癌肿及对正常肝组织均有杀伤性，尤其在未超选择插管时，将使大量的肝细胞受损，引起黄疸、腹腔积液、转氨酶升高、血清胆红素升高和白蛋白下降。直接和间接胆红素均升高说明黄疸出现不仅与肝细胞损伤有关，而且与水肿、坏死组织压迫肝内胆管及胆道缺血、痉挛和狭窄有关。临床上应及时给予抗炎、保肝、降酶等对症治疗。

2）肝功能衰竭：我国肝癌患者大部分合并肝硬化，致使肝脏的储备功能不足，代偿能力较低。栓塞剂量太大，易出现肝功能不全，甚至因肝功能衰竭而死亡。TACE前正确地估计患者的肝储备功能，有助于正确掌握栓塞剂量，减少肝功能不全的发生。传统的基于Pugh评分的Child-Pugh分级难以完整地反映肝脏的储备功能，van报道ICG 15可较好地评估肝癌患者的储备功能。

3）肝脓肿：发生率各家报道不一，高桥正报道为1/30，Reed等报道为6/227，其形成可能与下列因素有关：肿瘤坏死形成积液、血运差、机体免疫力低、TACE造成的细菌侵入。前三者是相对稳定的因素，因此术后有必要常规应用抗生素，一般应用3～5天。

4）肝梗死：文献报道发生率约为0.3%。积极有效的治疗方法是经皮插管引流和经静脉使用广谱抗生素。

5）肝癌破裂出血：肝动脉栓塞术可作为肝癌自发性破裂的急诊治疗措施之一。TACE后肝癌自发性破裂较罕见，文献报道很少，Chung报道其发生率为0.8%。肿瘤破裂出血的可能原因：肿瘤巨大张力高；肿瘤本身血供不足及介入后栓塞所致的大面积缺血性坏死。大部分肝癌破裂出血呈自限过程，积极临床治疗常可奏效。

6）胆汁瘤：传统概念上的胆汁瘤是指继发于肝胆手术外伤后的并发症，是由于胆漏包裹后形成的胆汁瘤囊肿。介入治疗所形成的胆汁瘤则是由于TACE和（或）PEI的理化作用导致肿瘤或相应区域肝内胆管坏死。Chung报道TACE术后胆汁瘤的发生率为0.8%，略低于国内罗鹏飞报道的3.1%。Sakamoto等认为其形成机制是胆管周围毛细血管丛受损，可导致胆管坏死。胆汁经坏死的胆管漏向肝实质内，积聚成囊者为囊状胆汁瘤，沿坏死的胆管壁积聚者为柱状胆汁瘤。对单纯胆汁瘤病例的治疗，如无临床症状，均可以内科的消炎利胆为主，对引起阻塞性黄疸的病例，治疗以引流为主，必要时还可放置支架治疗。

（3）肝外并发症

1）上消化道出血：各医疗中心报道的TACE治疗后上消化道出血的发生率不同。Chung回顾性分析351例HCC患者经942次TAE治疗后上消化道出血的发生率为2.8%。其发病原因和机制是：TAE治疗中化疗药物应用、膈-肝动脉共干和近膈面的癌灶栓塞后的炎性反应刺激膈肌、栓塞后综合征等引起患者剧烈呕吐呃逆，使食管胃底黏膜撕脱而出血；插管不到位或其他原因（如靶动脉和胃十二指肠动脉共干等）导致化疗栓塞剂进入胃十二指肠动脉、胃右动脉可致应激性溃疡和出血；“节段性栓塞”和“完全栓塞”后碘油进入门静脉分支，加重门静脉高压症状；肝动脉栓塞后，通过自身调控机制，使门静脉血流速度增快，压力增高；应激性溃疡；门静脉高压性胃病。对有上消化道出血隐患的患者，术前术后预防性应用奥曲肽，既能明显降低门静脉压力又能保护胃肠黏膜，而且不良反应小，治疗效果优于垂体后叶素。

2）胆囊炎：Kuroda报道TACE术后胆囊炎的发生率为10%。在TACE治疗时，导管端应尽量超过胆囊动脉开口。术后剧烈的右上腹痛，使用一般止痛剂不能缓解、腹膜刺激征阳性者应高度警惕为胆囊炎。症状明显者应行抗炎、利胆、止痛治疗。

3）器官损伤：在TAE治疗中，碘油较容易反流到胃右动脉、胃十二指肠和胆囊动脉，损坏胃十二指肠黏膜，发生胃溃疡、急性胃十二指肠黏膜病变、上消化道出血、缺血性胆囊炎或胆囊坏疽，出现中上腹痛、消化道出血等症状。术后应加强对症、抗感染治疗。

4）心肌损害：化疗药物对心肌损伤较重的是ADM、5-FU，尤以ADM明显，文献报道发生率为2%～20%，与使用的剂量呈正相关。为减少ADM用量，多采用ADM与MMC交替使用，条件许可时尽量选用E-ADM，术前、术后常规行心电图检查，发现有心肌损害者，避免使用ADM类药物。介入治疗手术前后应用心肌保护性治疗：极化液（10%葡萄糖+胰岛素+氯化钾配液）静脉滴注可使有毒性的化疗药难以进入心肌细胞内，保护心肌细胞；可用1，6-二磷酸果糖等心肌营养药，增加心肌细胞的营养供应，保证心肌的正常功能；应用丹参及大剂量维生素C等以保护心肌；应用冠脉扩张药，扩张其末梢血管，增加冠脉的血液供应，减少心肌缺血的发生；术后进行水化治疗，促进化疗药物排出，减少化疗药物对心肌和房室传导神经的损伤。

5）胃十二指肠溃疡：原因包括腹腔动脉系统畸形；药物及栓塞剂反流至胃十二指肠，造成局部小动脉被栓，引起黏膜缺血、坏死，导致溃疡；化疗药物对正常细胞，尤其是增生活跃的胃肠道黏膜细胞产生损害，局部区域性大剂量的药物灌注，可引起炎性反应，使组织缺血、糜烂、破溃坏死，在TAE前后均使用肾上腺皮质激素，也是促发溃疡的因素；肿瘤患者本身即有免疫低下，TAE机体免疫力损伤；TAE后的疼痛、发热等应激反应，以及呕吐时胃和十二指肠压力差倒转，肠内碱性液体倒流入胃，均为溃疡促发诱因。

6）呃逆：原因包括TAE使肝脏缺血肿胀刺激膈肌，膈动脉起源变异等。除药物治疗外，嘱患者采取坐位或半卧位，使肝脏下移，减轻刺激，并可应用少量地塞米松，以减轻水肿。采用维生素B1或B6行合谷、内关、足三里穴位注射，或针灸治疗常能奏效。

7）布-卡综合征：罗鹏飞报道TACE治疗后出现4例布-卡综合征。其形成机制包括：栓塞区域的水肿加剧下腔静脉的压迫；血栓形成；肝静脉瘤栓延伸入下腔静脉内。TACE治疗后出现布-卡综合征是一种非常严重的并发症，患者常在短期内因肝、肾功能衰竭死亡。当出现布-卡综合征的临床症状时，很容易误认为肝硬化发展所致而误诊。下腔静脉造影是诊断的金标准。治疗措施包括溶栓治疗和（或）支架置入术。

8）肺动脉栓塞：由于我国肝癌患者大部分有肝硬化背景，在肝硬化的形成过程中，动静脉分流的数目非常多，因此TACE治疗中出现肺动脉栓塞的发生率较高，甚至出现油脂性肺炎。在栓塞术前高质量的血管造影有利于显示、发现动-静脉瘘。在治疗中，要注意以下几点：注入碘油时要注意患者有无咳嗽、胸闷感；一次碘油用量不要超过20ml；术后要加强观察有无肺栓塞的症状，必要时行胸片和血气分析；术后常规吸氧6h。

9）化疗药物的不良反应：大量化疗药的灌注可导致骨髓抑制，造成白细胞减少及贫血，可用升白细胞药物和少量输血辅助治疗。

（4）全身并发症

1）栓塞后综合征：TACE产生治疗作用时可引起机体发热、肝区疼痛、腹胀、恶心呕吐、黄疸、转氨酶升高等栓塞术后综合征，严重的栓塞后并发症的发生率约为15.1%。栓塞后，由于栓塞区域水肿而致肝包膜紧张，可引起肝区疼痛；肿瘤坏死物吸收入血或毛细胆管炎可导致发热；化疗药物可引起恶心呕吐、腹泻等不良反应；肝动脉和门静脉化疗栓塞后，门静脉血流回流受阻，造成肠道淤血、肠壁水肿、肠道积气而引起腹胀。临床上对症处理后，一般可于数天至2周内消失。

2）弥散性血管内凝血（DIC）：较罕见。华中科技大学同济医学院协和医院报道3例。发生原因包括：肝癌患者常伴有肝病基础，严重肝病可影响机体的凝血功能；机体在恶性肿瘤存在的情况下，常导致凝血亢进；血小板质与量的异常，可能原因包括恶性肿瘤本身及多数化疗药物常可抑制骨髓的功能，肝硬化所致脾功能亢进，FDP等纤维蛋白降解产物可抑制血小板功能；化疗栓塞的作用，由于化疗药物对肝细胞的毒性作用，肝动脉栓塞在阻断肿瘤血供的同时正常肝细胞血供亦发生障碍，使肝功能进一步受损，肝对体内有毒物质及促凝物质清除能力下降，对凝血系统的调节能力减弱，同时肿瘤组织大量坏死，释放出组织因子激活凝血系统；其他相关机制，如感染、手术应激等。在以下情况下应考虑代偿性DIC的可能：经常有自发性出血症状；肝硬化严重，肝功能差，伴脾功能亢进；实验室检查显示PT、APTT升高，FIB下降，血小板计数下降；伴其他诱发因素如感染、组织损伤者，对这类患者，术前应及时进行相应的实验室检查，如发现异常及时进行相应的替代、补充治疗。术后应注意观察生命体征，有无瘀点、瘀斑，穿刺部位有无出血。并及时复查血小板、FIB、FDP及DD等，争取早期发现可能的凝血机制异常。

3）免疫功能的影响：文献较多报道TACE治疗后对免疫功能的影响，临床监测指标的种类有多种。目前改善患者的免疫功能成为肝癌综合治疗的重要组成部分。

4）截瘫：较为罕见，文献报道发生率为0.3%。在栓塞治疗时，仔细分析有无血管变异连接肋间动脉或膈动脉，推注碘油必须观察油滴的运动方向，以免发生脊髓误伤而导致截瘫。

5）死亡：TACE术后1个月内发生的死亡均考虑与治疗有关。最常见的原因是肝功能衰竭，心功能衰竭是老年患者死亡的重要诱因。

4.TACE并发症的防治策略

（1）严格掌握TACE适应证：晚期肿瘤（明显黄疸、腹腔积液或远处转移）、严重肝功能障碍、严重门静脉高压或近期曾有食管胃底静脉破裂出血、严重的门静脉癌栓、严重骨髓抑制，以及心、肺、肾等脏器功能不全者，应属TACE的禁忌证。

（2）有针对性地进行术前、术后防治：如肝功能异常可先进行保肝治疗，待肝功能好转后再进行TACE治疗，如通过使用抑酸剂、保肝药物等防治TACE术后上消化道出血、肝功能损害等并发症。

（3）合理使用化疗药物和栓塞剂：选择恰当的化疗药物和栓塞剂，避免使用能加剧患者基础疾病的药物，如肝癌合并冠心病者避免使用多柔比星等心脏毒性药。肝肿瘤巨大时栓塞剂不能使用太多，可分次分段栓塞。目前研制出的新材料栓塞剂，在肿瘤血管栓塞的靶向性以及对化疗药物的控释方面优于传统碘油、吸收性明胶海绵，对于减少TACE并发症具有重要意义。

（4）提高介入操作技术：加强TACE无菌操作观念，严格消毒，穿刺准确。医学影像学的发展为介入的超选择性插管提供了硬件支持，能充分显示肝组织的末梢血管情况，可发现有无肝动脉-静脉瘘和肝动脉-门脉瘘等危险因素。

（5）加强术后观察和护理：加强术后护理，密切观察患者生命体征，对于已发生并发症患者进行积极治疗。

（王永胜）