长期以来脾脏被认为是非必需器官，切除后其功能可以获得代偿，遗留问题不多。但在近期国外许多作者发现脾创伤患儿施行脾切除后常并发严重感染（OPSI），此后纷纷改变脾切除的指征，推行脾保留手术或脾部分切除术。通过对脾脏免疫功能的进一步阐明，临床上已逐重视脾脏的功能，如在胃肠恶性肿瘤的清扫手术中不随意切除脾脏等。

近半个世纪来随着对脾脏解剖和生理功能研究的深入，如今对脾脏免疫功能的认识，也已不再停留在其细菌滤器的水平，对其功能和疾病的关系有了更为完整和准确的理解。脾脏有重要的免疫作用，是人体内最大周围淋巴器官，拥有许多重要的免疫活性细胞和免疫细胞因子（如T细胞、B细胞、K细胞、巨噬单核细胞和Tuftsin因子、补体等），又是唯一循环血液必经的过滤器官，是引发免疫应答的主要保障，有着重要的抗感染、抗肿瘤功能。Tuftsin具有增强多形核细胞和巨噬细胞的吞噬、游走等功能，在抗感染过程中产生的某些炎性细胞和炎性介质可对机体本身造成严重的损伤。已知脾脏依赖区的T淋巴细胞有促发B淋巴细胞产生抗体、杀伤肿瘤细胞等携带抗原的靶细胞等功能；但在另一方面，脾脏的免疫抑制性细胞可抑制浆细胞产生抗体，促发免疫耐受现象，脾脏就在其中发挥制约、平衡等调节功能。

脾脏是人体最大的周围免疫器官，对肿瘤的发生将会产生什么样的影响已是临床工作者所关注的问题，已有实验证实在肿瘤的早期发展过程中，脾脏所释出的多种淋巴因子有杀伤肿瘤细胞的功能，所激活的巨噬细胞还可溶解肿瘤细胞；但在肿瘤的后期发展过程中，脾脏则起负免疫调节作用，有关这方面的实验研究还未到下结论的阶段。近年来的研究都证明在癌肿早期，患者脾脏具有明显的抗癌能力，但到了癌肿的进展期，脾脏不仅不具有抗癌功能，反而转变为负性免疫作用，这便是癌肿患者脾脏抗癌免疫功能的时相性和双相性。因此，在临床上早期胃癌手术时，在保证根治的前提下，手术宜保留脾，但到了进展期，则必须联合切除脾脏。

脾脏还拥有内分泌功能，是抗体“免疫-神经-内分泌”网络调节环路中心的一个重要组成部分，具有激素分泌功能，可产生免疫反应性激素因子，还存在多种激素受体。脾脏还是产生和储存第Ⅷ凝血因子的重要场所。已知脾切除后：过滤和清除血液中颗粒物质的能力低下；免疫球蛋白水平降低；T淋巴细胞功能低下；Tuftsin（产生于脾脏的四肽化学免疫因子）水平降低。临床上发现脾切除后机体对细菌感染的易感性增加，脾切除后可发生凶险性感染，患者在脾切除术后突发脓毒症，无任何先兆，很快进入昏迷，严重者在发病后24小时内死亡，约为正常人群人中发病率的50～80倍之多，这一问题已引起临床治疗中的重视。

因此，脾脏是一个有着许多重要功能的器官，拥有强大的抗感染、抗肿瘤的免疫功能，对维持人的生命与健康有着重大价值，在严重脾外伤破裂时，尽量加以保留。

脾脏的功能虽然重要，但并不像心、肝、肺、肾等器官那样不能停止工作，保脾手术要在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行，以下几种情况不宜选用保脾手术：严重的脾外伤，出血急且患者生命垂危，如脾蒂断裂、脾动静脉主干破裂、严重而广泛撕裂伤、脾门撕脱伤等，必须立即切脾止血方能挽救患者生命。开放性脾外伤或闭合性脾外伤合并腹内空腔脏器破裂，手术后腹内感染和再出血的可能性较大。合并有严重的腹外损伤，如脑外伤、胸外伤等，如施行保脾手术可能延误对其他严重伤情的救治。如破裂的脾脏为病理脾，如门静脉高压症的巨脾、血液病脾等，现一般不主张保留。手术医师尚未熟练掌握保脾手术或麻醉效果不满意，勉强施行保脾手术则可能人为延长手术时间和增加术后再出血的风险，危及患者的生命安全或增加患者的痛苦。经过多年研究，发现保留残脾组织要恢复完善的免疫功能，必须满足3个条件：具有脾的正常解剖组织结构；有充分血供，最好有主干动脉；保留至少达到正常原脾1/3。

保脾手术方法很多，主要是针对脾破裂病例，如可以采用化学粘合止血术、凝固止血术、脾破裂缝合修补术、脾叶段动脉结扎术、脾部分切除术以及自体脾组织大网膜内移植术、腹腔镜保脾手术和部分脾栓塞术等。其中部分脾切除术是各种保脾手术中难度最大的一种术式，适用于Ⅱ、Ⅲ级脾损伤。具体操作要点为：选择合适的切口充分显露脾脏，确定伤情并控制出血。解剖及结扎与损伤部位相应的脾叶、段动脉，保护相应脾脏的侧支血管，脾脏表面可见缺血和供血良好区域的界线，此为相对无血管平面。切除部分脾脏。距相对无血管平面向供血良好区后退1cm，用手术刀切开脾包膜，用高频电刀或超声刀切开脾实质。断面所见血管均需结扎或缝扎，直到切除部分脾脏。处理残留脾脏断面。断面用U形交锁缝合，进针处距切缘1cm。观察5～10分钟以确定止血效果。断端可用大网膜包裹腹膜化，与脾切除术一样脾窝要置放引流管。腹腔镜脾切除术近年来在国内相继得到开展，不仅可以诊断脾外伤，还可以进行有效治疗，为微创保脾手术提供了新的手段，但要正确掌握中转开腹的手术指征和时机。

总的来讲，虽经合理选择病例及术式，保脾手术的成功率较高，并发症的发生率也较低，但要注意的是各种保脾手术都有可能发生术后再出血和感染等并发症，临床应用时必须有所考虑。随着脾脏解剖、生理和免疫学等基础研究的深入，保脾手术的根据将更为科学，应在循证医学的原则下探索安全而实用的保脾手术方式。

（王振全）