五、治疗措施

胰腺损伤由于部位和程度的不同，治疗方案也不同。其一般治疗原则为：彻底止血、彻底清创和充分引流，注意和加强围手术期支持疗法。

（一）胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤的处理

主要指胰腺挫伤和浅表撕裂伤。此类损伤占全部胰腺损伤的60%～87%，治疗的方法是止血和外引流减少外溢的胰液积聚，目前多采用双套管负压引流。关于是否需要对损伤的胰腺进行修补目前意见尚不统一，Wilson认为对此类胰腺损伤进行修补并无必要的，而且还可能增加胰腺假性囊肿的发生率。但Howell报道采用单纯引流13例中有5例发生胰瘘，而8例采用引流加修补的患者无1例发生胰瘘。Werschky和Jordan研究表明引流加修补可使单纯修补时胰瘘的发生率从35%下降到28%。而Grauer则采用带血管的大网膜修补取得良好的效果。

（二）胰腺损伤Ⅲ级的外科处理

对胰尾、胰体和胰颈的断裂伤主要采取带脾脏的胰腺远端切除或加胰腺残端的Roux-en-Y空肠吻合。

远端胰腺切除：长期以来，胰腺损伤后行单纯引流被认为是一种标准的术式，但这种术式的胰瘘、假性囊肿、腹腔脓肿和继发性出血的发生率高。Heitsch报道胰腺损伤行单纯引流8例，死亡率为50%，并发症为100%，而16例行远端胰腺切除者无死亡和仅1例发生胰瘘。目前通常的做法是在肠系膜上静脉左侧的胰腺损伤行远端胰切除，由于有40%的胰腺实质得到保留，因此，术后发生糖尿病及外分泌不足的患者极为罕见。Reynold等报道应用腹腔镜行损伤胰腺的远端切除取得良好效果，但在病例选择上要慎重，防止延误病情。

当决定行远端胰切除时，应该将脾血管在切缘近端1～2cm切断、结扎，这样可使脾血管的残端远离术后有可能发生胰瘘的潜在场所，防止胰瘘腐蚀脾血管引起大出血。处理胰腺残端时要尽可能找到胰管，并给予结扎，如找不到胰管，可采用U形缝合和（或）带蒂的大网膜覆盖。

由于远端胰切除加脾切除术后易发生腹腔脓肿，因此导致外科医生设法采用保脾的远端胰切除，尤其是儿童胰腺损伤的患者。Pachter报道了9例保脾的远端胰切除，平均手术时间为51分钟，术后无一例发生腹腔脓肿。对儿童、血流动力学稳定、无其他脏器并发伤的患者，在技术条件许可的情况下可采用保脾的远端胰切除。

如胰腺断裂在肠系膜上静脉右侧时行远端胰腺切除，切除的胰腺将超过全胰的80%。由于绝大部分胰岛细胞在胰体尾部，因此，此类型的远端胰腺切除术后可引起糖尿病。Jones报道11例远端胰切除超过80%的患者，有3例术后每天需用35～100U的胰岛素控制血糖，另外有3例血糖达11.1mmol/L，并伴有糖耐量试验异常。但Yellin报道60例远端胰切除，其中8例切除胰腺超过80%，仅1例术后长期有内分泌不足。

（三）Ⅳ级和Ⅴ级胰腺损伤的外科处理

主要是指近端胰管损伤、壶腹部损伤或胰十二指肠的破损的患者。不论是否伴有壶腹部损伤，胰头损伤的处理较胰颈、体和尾部的损伤要困难得多。如病情危重，可按控制损伤的原则行初期处理，待48～96小时后再次手术处理胰腺损伤。

1.远端胰空肠Rouxen-Y吻合术　如果壶腹完整未受损伤，而近端胰腺和胰管横断，可采用近端缝合，远端与空肠行Rouxen-Y吻合。如由于出血或远端胰腺损伤太严重等，也可采用切除的方法。

2.胰十二指肠切除术　直到1964年Thal和Wilson才首先报道采用胰十二指肠切除术治疗胰腺损伤，这种方法的适应证较少，大宗病例报道此法只适用于1%～3%的胰腺损伤患者。因为此手术的死亡率为30%～40%，较择期的胰十二指肠切除手术的死亡率小于3%要高得多。目前行急诊胰十二指肠切除的适应证如下：①胰头部胰管破裂并伴有胆总管下端损伤（Ⅳ级）；②Vater壶腹损坏（Ⅳ级）；③胰头和十二指肠C环的撕裂伤组织缺损（Ⅴ级）；④胰头部无法控制的出血。

目前对严重的胰胆管、胰十二指肠或壶腹部损伤采用控制损伤（damage control）的原则来处理。即第一次手术时只要求控制出血和关闭胃肠道穿孔，待全身情况改善后再行二次手术。

（四）胰十二指肠联合损伤的处理

胰十二指肠联合损伤常继发于穿透伤和腹部多脏器损伤，死亡率高。Feliciano报道129例胰十二指肠联合伤死亡率为30%。此类损伤的处理困难，疗效不能令人满意。

1.单纯修补和引流　对壶腹和胆总管完整、仅有十二指肠穿孔和无胰管破坏的胰腺损伤，最常用的方法是采用损伤修补加引流术。这种方法可在25%～30%的胰十二指肠联合损伤的患者中使用。

2.十二指肠修补加十二指肠旷置术　单纯轻度的十二指肠损伤发生十二指肠侧瘘少见，但如果有胰腺并发伤则十二指肠侧瘘发生率要高得多。这主要是因为有活性的胰酶漏出腐蚀十二指肠修补部，导致十二指肠缝合口裂开。因此对十二指肠重度损伤和十二指肠胰腺并发伤的患者行胃液和胰液转流，具体的方法是十二指肠裂伤处缝合修补、缝合阻断胃幽门、胃空肠吻合和十二指肠插管减压术。

3.十二指肠憩室化手术　方法为：胃窦切除、胃空肠吻合、十二指肠损伤处修补、十二指肠切开减压、胰周和十二指肠旁双套管负压引流，如患者情况允许还需行迷走神经切除和胆总管切开减压。此方法的主要优点是通过将潜在性的十二指肠侧瘘转变为较易愈合的十二指肠端瘘。另外，胃窦部切除、胃空肠吻合减少了十二指肠液和胰液的分泌，胰酶激活受抑制，防止十二指肠修补处裂开，同时也有利于恢复口服饮食；十二指肠造口减压，可降低十二指肠损伤修补缝合处的张力，有利于愈合；迷走神经切断可防止应激性溃疡和胃空肠吻合溃疡的发生，也可减少胰液的分泌；胆总管“T”管减压后，有利于胰液的减少。Berne报道50例十二指肠憩室化患者，术后发生7例十二指肠瘘和5例胰瘘，所有患者均自行愈合。

4.胃空肠吻合加幽门暂时性阻断　此术式的适应证为：中度或重度的胰十二指肠并发伤；延迟诊断的十二指肠损伤；十二指肠修补后重度狭窄；疑有损伤十二指肠的血运受影响等。具体的方法是行十二指肠修补、胃窦前壁切开用可吸收肠线缝闭幽门环、胃窦切开处与空肠吻合。一般术后2～3周幽门即恢复功能，仅5%～6%患者幽门永久性关闭。Martin报道128例严重的十二指肠和胰十二指肠并发伤患者采用上述方法，术后3周行内镜或上消化道钡餐检查，94%患者幽门已有功能，十二指肠瘘的发生率为6%。Feliciano认为采用上述方法即使发生十二指肠瘘也都能自行愈合。

5.胰十二指肠切除术　适用于其他术式不能处理的严重胰十二指肠损伤，此手术范围大，术后并发症多，死亡率高，应严格掌握。