四、影像学检查

（一）低张十二指肠造影

对胰腺癌有一定价值，如十二指肠降段胰腺侧的“反3征”；十二指肠壁僵硬，黏膜破坏或肠腔狭窄；胰头癌还可造成胃黏膜破坏；另外胰头癌引起胆总管下端梗阻后，增粗的胆总管和肿大的胆囊使十二指肠球部及横结肠受压并发生移位等。

（二）B超及彩色多普勒血流显影（CDFI）

B超广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，它的优点是操作简便、安全价廉，它可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝的转移病灶等，胰腺癌超声图像表现为胰腺局限性肿大或分叶状改变；边缘不清，回声减低。但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限，肿瘤直径＞3cm的正确率较高，＜2cm的正确率仅为20%～40%，而对巨大实质性占位性病变则难与腹膜后其他肿瘤相鉴别。其对胰腺肿瘤的检出率和定性诊断的正确率远不如CT和MRI；对肿瘤不可切除性预测准确性较高，但对肿瘤可切除性的预测值仅为36%。

彩色多普勒血流影像（CDFI）技术可显示目标血管内血流改变情况，对胰腺癌血管受侵的评估是一项经济有效的影像学检查方法。采用CDFI评分（PDS）对于术前评价胰腺癌组织血管浸润有一定参考意义，PDS评分1～2分者考虑为肿瘤无血管浸润和接触性浸润，此类病例肿瘤切除率高，癌旁血管周围组织多为阴性，而3～4分者常视为有血管浸润或转移，预测准确性达90%以上。CDFI与技术人员的经验有直接关系，因此该评估技术并不能像CT和MRI那样普遍开展。

（三）CT和CTA（CT血管造影）

胰腺癌的主要表现为局部肿块，胰腺部分扩大，外形不规则；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区。胰腺癌在CT检查时多数呈等密度或稍低密度改变，还可显示肿瘤与周围结构以及了解血管受侵犯情况。螺旋CT检查可发现90%～95%的胰腺导管腺癌；对判断不能切除的准确性为80%～100%，但对判断可切除的准确性较低。常规CT诊断≤2cm胰腺癌的敏感性为27%～64.5%，但CT薄层动态增强扫描的检出率可达到80%。薄层CT扫描分辨率高，图像真实清晰，结合增强扫描不仅可以基本满足对胰腺肿瘤的定位、定性诊断，而且能对病变范围、胰外侵犯、血管浸润、淋巴和远处转移等做出较为准确的判断，其对进展期胰腺癌诊断的敏感性为95.13%，特异性为92.1%。因此，薄层增强CT扫描已成为当前胰腺癌分期评估的首选检查方法。CTA判断胰腺癌对血管侵犯的准确性可达到95%。

电子束CT（EBCT）及三维成像技术开始应用于胰腺癌术前评估。由于EBCT扫描速度比螺旋CT快，采用计算机虚拟现实三维图像重建技术可以提供脏器和血管立体图像，因此可以更准确地提供胰腺肿瘤及受累血管的影像信息，对判断胰腺癌不能切除的准确性可达90%以上。

近年来CT灌注成像技术也用于研究胰腺疾病中的血流动力学。已有研究表明，胰腺癌较正常胰腺及急性胰腺炎血流量低，与血流灌注图及普通胰腺增强扫描所见一致，体现“少血供”肿瘤的影像特征。血流灌注图的低灌注表现及占位效应正是胰腺癌的影像特征，也是诊断胰腺癌的基本点。CT灌注成像结合常规薄层扫描及胰周血管三维重建，对提高胰腺炎、胰腺癌等胰腺疾病诊断正确率具有价值。

（四）MRI、MRCP（磁共振胰胆管显像）和MRA（磁共振血管造影）

MRI问世为胰腺癌的诊断和分期评估提供了新的影像学检查方法。近年来，由于多种新技术的启用，如快速成像、脂肪抑制、呼吸补偿、造影剂使用等，使MRI的成像质量已接近CT，它有可能发现直径0.8cm的小胰腺癌。重要的是采用MRCP和MRA技术，增加了胰腺癌术前肿瘤的定性与定位血管浸润和组织器官转移等状况判断的准确性。MRCP利用胆汁和胰液含水量高而且具有较高质子密度并与周围软组织在T2加权序列有良好对比的特点，通过突出静态液体信号，抑制周围软组织信号，可以清晰地显示类似ERCP的胰胆管影像学效果，无须造影剂、无创伤，对胰腺癌诊断正确性为70%～100%。MRA利用超短的TR/TE梯度回波系列，使血管周围背景由于短TR而明显饱和，加上脂肪抑制技术，使血管与周围组织形成鲜明的对比，获得类似血管造影的三维动静脉像，这种血管图像除了能够分辨上述肿瘤与血管的浸润形式与特征外，较CT和EBCT更为直观清晰、完整系统、真实性强，从而成为准确地评价肿瘤与周围血管关系分析评估的首选方法。

有报道对近年来94例胰腺肿瘤进行MRI、MRCP和MRA联合检查，发现该影像学联合检查技术在胰腺肿瘤定位、定性，尤其是在判断血管浸润程度范围和进行切除的可行性判断的准确性很高，可以弥补CT在血管和胆胰管整体图像显示方面的不足，可以视为对进展期胰腺癌术前诊断、分期评估和切除可行性判断的首选检查手段。

（五）ERCP（逆行胰胆管造影）

胰腺癌时ERCP主要表现为主胰管及其主要分支的狭窄、扩张、阻塞、扭曲、充盈缺损、不规则囊性扩张，以及造影剂胰管外渗出、排空延迟和不显影等，另外可显示主胰管和胆总管呈双管征等特征性改变。由于胰腺癌中80%起源于导管上皮，因此ERCP对胰腺癌的诊断率可达80%～90%，甚至可能发现＜1cm的微小胰腺癌。另可抽取胰液或细胞刷刷取细胞进行病理或肿瘤标志物检查。

（六）超声内镜（EUS）

检查EUS从胃后壁和十二指肠探测整个胰腺，能避免胃肠道气体和腹壁脂肪的干扰，对胰腺癌，包括早期胰腺癌的诊断有较大的价值，并能对手术切除的可能性做出一定的判断。EUS能显示胰实质或胰管系统内5mm大小的肿块，对胰腺癌的肿瘤分期和血管侵犯有很好的判断。胰腺癌在EUS声像图上多表现为低回声的实性肿块伴周围正常结构层次的破坏，内部可见不规则的斑点，呈类圆形或结节状，肿块边缘粗糙不规则，典型者呈火焰状；小胰腺癌在EUS声像图上亦多表现为低回声，但大多内部回声规则，边缘不清。胰腺占位小于3cm时，EUS检出率超过其他影像学方法。目前认为EUS诊断胰腺占位的敏感性为95%～100%，准确率超过90%。EUS还能显示肠系膜上动、静脉和门静脉，如胰腺癌浸润周围大血管时可有血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等症状。

根据胰腺癌与正常胰腺组织及炎性病变的血流灌注不同的特点，Becker等首次采用对照剂增强彩色多普勒超声，研究23例胰实质占位患者，表现为低灌注者15例为腺癌，而8例高灌注的仅1例组织学证实为胰腺腺癌，另7例为慢性炎症，其鉴别胰腺炎症与癌的敏感性为94%，特异性为100%。

（七）导管内超声（IDUS）

IDUS是经常规十二指肠镜活检钳通道将高频超声微探头直接插入胰管内进行实时超声扫描的一种新技术。主要用于检测导管内乳头状黏液性肿瘤，判断其范围及是否有浸润等。IDUS能准确地探及小至3.0mm胰腺病灶的位置并作良、恶性鉴别，对胰腺乳头状增生灶，检出率可达100%；另外还可判断肿瘤是否已侵犯胰腺实质，这一技术对微小胰腺病灶的检出率明显优于US，CT和ERCP等。而直径大于2.0cm的肿瘤中，几种方法的敏感性较为接近。

（八）经口胰管镜检查

细胰管镜（直径3.3～4.5mm）可行活检，但需行乳头肌切开术（EST）才能进入主胰管。超细胰管镜（直径0.75～0.8mm）无须行EST，但不能取活检。主胰管原位癌可表现为乳头状、不规则状或结节状，黏膜多伴有糜烂、出血。在胰管镜下可收集胰液或用细胞刷在可疑的部位刷取进行脱落细胞检查。由于胰管镜不能进入胰管分支，原发于胰管分支的原位癌可漏诊。

（九）选择性动脉造影

通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支做造影，对胰腺癌诊断准确性约90%左右。胰腺癌的主要表现为胰内或胰周动、静脉形态变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、移位、中断和阻塞；实质期可见到充盈缺损等，由于动脉造影是一种创伤性检查，而且CTA和MRA对胰腺癌是否侵犯血管的诊断率很高，因此单纯诊断性的动脉造影已较少应用，而更多的是结合经导管进行动脉化疗。

（十）腹腔镜检查和腹腔镜超声（LUS）检查

腹腔镜检查的主要价值在于可以发现CT不能发现的腹膜或肝表面的小转移灶，从而避免不必要的剖腹探查。LUS检查对判断胰头癌能否切除的准确率为91%。

（十一）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）

可显示胆管梗阻的部位、程度，以及和结石鉴别。如肝内胆管扩张，实时超声或X线透视下穿刺成功率在90%以上。

（十二）正电子发射断层扫描（PET）

是一种利用放射性示踪原理显示活体生物活动的医学影像技术，是非创伤性的分子影像诊断技术。用标记的18F-脱氧葡萄糖（FDG）作为增强剂，利用肿瘤组织摄取葡萄糖能力强和己糖激酶活性增强，肿瘤组织及其转移灶保留更多的FDG，因此在PET扫描时该处呈高密度浓聚区。其准确率及敏感性为92%，特异性为84%。具有较高的诊断和鉴别诊断胰腺癌的效能，在临床疑为胰腺癌的初诊患者中，可作为腹部CT的有效补充检查；全身显像有助于检出常规方法未发现的远处转移，提高临床分期准确性；通过早期评价胰腺癌对放化疗的反应和监测术后的复发与转移，为及时调整治疗方案和采取治疗措施提供客观、准确依据；并能通过SUV值有效地判断胰腺癌患者的预后。但某些炎症组织也可摄取FDG，造成假阳性；另外微小肿瘤检出也有一定难度。随着最新PET/CT（西门子52环LSO晶体PET/64排CT）成像技术的临床应用，克服了单纯PET对病灶精确定位能力差的不足，图像分辨率更高，可达到2mm，能够发现其他PET技术不能发现的微小病灶。另外，反映肿瘤细胞增殖能力（18F-FLT）、乏氧能力（18F-FMISO）、受体异常表达（18F-FES）等新型特异性正电子显像剂的开发和应用，必将为包括胰腺癌临床诊断和治疗水平的提高起到积极的推动和促进作用。

（十三）胰腺活检和细胞学检查

术前或术中细针穿刺胰腺活检（FNA）以诊断胰腺癌，获取胰腺细胞的方法有：经十二指肠从胰管、十二指肠壁穿刺胰腺或抽取胰液或细胞刷取细胞；经B超、EUS或CT引导下穿刺胰腺组织；术中直视下穿刺胰腺。有报道对30例胰腺占位病变行细针穿刺检查，诊断准确率为80%，特异性100%，敏感性79%，阳性预测值为100%，是诊断胰腺癌有效方法之一。