二、病理

（一）病变部位

胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但以胰头为多见，占60%～70%，胰体尾部癌占25%～30%；全胰癌约占5%左右；另有少数病例部位难以确定。

（二）大体病理

胰腺癌时胰腺的大体形态取决于病程早晚及癌肿的大小。当癌肿不大时，瘤块深藏于胰腺内，大体病理检查时有不规则结节的感觉。当癌肿增大后，可见到肿块，瘤块与周围的胰腺组织分界不很清楚。在切面上胰腺癌肿多呈灰白或淡黄白色，形态不规则。还可见有带棕色或棕红色的出血斑点或坏死灶。液化时可见浑浊的棕灰色黏液性液体。有的呈小囊腔样。胰腺常伴有纤维组织增多，其质甚坚实，有的并有胰腺萎缩，在胰腺内可见有局限性脂肪坏死灶。胰腺癌的大小与病程长短有关。一般直径常在5cm以上。

（三）组织学改变

胰腺癌的显微镜下所见取决于胰腺癌组织分化程度。高分化者，形成较成熟的胰腺腺管状组织，其细胞主要为柱状或高立方体，大小相近，胞质丰富，核亦相仿，多位于底部，呈极化分布。分化不良者可形成各种形态甚至不形成腺管状结构，而成为实心的索条状、巢状、片状、团簇状弥漫浸润。细胞大小和形态不一，边界不太清楚，核位置也不一，核大染色深，无核仁。当胰管上皮增生而乳头样突出时，可呈乳头样结构，称乳头状胰腺癌。偶可见有杯状细胞化生，也可见鳞状细胞化生。在电镜下，可见黏原颗粒（mucinogen granules），但无酶原颗粒（zymogen granules），它们都来自较大的胰管上皮细胞。鳞状细胞变性明显时，称为腺样鳞状细胞癌（adenosquamous cell carcinoma）或腺棘皮癌（adenoacanthoma）。镜检尚可见程度不等的灶性出血、坏死和脂肪变，称囊性腺癌。如伴有胰管梗阻，则可见胰腺泡萎缩，伴乳头样增生。

（四）病理分类和分期

胰腺癌多数起源于导管上皮细胞，称导管细胞癌，约占90%，其中又以来自胰腺的一、二级大的胰管上皮细胞的胰癌占多数。少数可来自胰腺的小胰管上皮细胞。来自胰管的胰腺癌，因其质地坚硬，统称为硬癌。起源于胰腺泡细胞的胰腺癌称腺泡细胞癌，较少见，癌瘤质地柔软，成肉质型。

Hermreck等将胰腺癌分为四期，Ⅰ期：肿瘤仅位于胰腺原位；Ⅱ期：肿瘤已浸润及周围组织（如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等）；Ⅲ期：肿瘤已转移到局部淋巴结；Ⅳ期：伴远处转移或腹腔种植。

胰腺癌的国际TNM分期法类似其他恶性肿瘤。

T：原发肿瘤

T0：未见原发肿瘤。

T1：肿瘤限于胰腺。

T1a：肿瘤最大径≤2cm。

T1b：肿瘤最大径＞2cm。

T2：肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰腺周围组织。

T3：肿瘤侵犯胃、脾、结肠或附近大血管。

N：淋巴结

N0：无局部淋巴结转移。

N1：有局部淋巴结转移。

M：远处转移

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

（五）转移方式

1.直接蔓延　胰头癌可压迫并浸润邻近的脏器和组织，如胆总管末端、十二指肠、胃、横结肠及小肠，引起溃疡及出血。腹膜转移癌和癌性腹腔积液在胰尾癌多见。

2.淋巴转移　出现较早。胰头癌常转移至幽门下淋巴结，也可累及胃、肝、腹膜、肠系膜、主动脉周围，甚至纵隔及支气管周围淋巴结。癌肿可沿肝镰状韧带的淋巴结转移至锁骨上淋巴结。

3.血行转移　经门静脉转移至肝为最常见。癌细胞可从肝静脉侵入肺部、再经体循环转移至骨、肾、肾上腺等器官或其他组织。

4.沿神经鞘转移　胰头癌常侵犯邻近神经如十二指肠、胰腺和胆囊壁神经。胰体癌压迫和侵蚀腹腔神经丛，可引起剧烈的背痛。